Svandís Nína Jónsdóttir verkefnastjóri hjá VIRK

 

Umræðan um aukið algengi geðraskana í íslensku samfélagi hefur sjaldan verið meiri en nú. Fjölmiðlum er tíðrætt um viðfangsefnið og hafa mörg félaga- og góðgerðasamtök, heilbrigðisstofnanir og fagfélög heilbrigðisstétta, bent á að geðheilbrigðisvandi íslensku þjóðarinnar sé umfangsmikill og að hann fari vaxandi.

Nýlegt og eftirminnilegt átak Geðhjálpar (kennt við töluna 39 og vísar til fjölda sjálfsvíga árið 2019) er vitnisburður um þá vitundarvakningu sem átt hefur sér stað hérlendis. Í átakinu er skorað á stjórnvöld og samfélag að setja „geðheilsu í forgang“ og skrifuðu tugir þúsunda Íslendinga undir áskorun þess efnis¹. Svipað má segja um stöðuna á heimsvísu en samkvæmt tölum Alþjóðaheilbrigðisstofnunarinnar (WHO) er áætlað að umfang geðraskana í heiminum hafi aukist um 13% síðasta áratuginn og er þunglyndi talið vera ein helsta ástæða örorku – eða skertrar starfsgetu – í heiminum í dag². Í nýlegri heilbrigðisstefnu hérlendis fyrir árið 2030 er stigið nýtt skref til úrbóta og lagðar til auknar aðgerðir til að efla geðrækt, m.a. með starfrækslu geðheilsuteyma um land allt og markvissri fjölgun starfandi sálfræðinga á heilsugæslustöðvum³. En þrátt fyrir aukna áherslu WHO, Landlæknisembættis, heilbrigðisráðuneytis og félagasamtaka á mikilvægi geðheilsu benda mælingar til þess að vandinn fari ekki minnkandi. Hvað veldur?

Í þessari grein er leitast við að draga upp mynd af geðheilbrigðisvandanum út frá ýmsum hliðum. Gagnauppspretturnar eru margvíslegar og af þeim sökum er yfirlitið nokkuð ítarlegt. Athygli vekur að þó niðurstöðurnar beri flestar að sama brunni, þ.e. þunglyndis- og kvíðaeinkenni virðast sífellt algengari (og/eða umfangsmeiri) þá er einnig að sjá ýmsar brotalamir og misræmi í yfirliti gagna og rannsókna.

Hvernig eru geðraskanir skilgreindar?

Í raun má segja að hugtakið „geðraskanir“ (e. mental disorders) sé nokkurs konar regnhlífarhugtak, notað yfir ýmis konar sjúkdóma og atferli sem valda truflun í andlegu lífi og/eða hegðunarmynstri einstaklinga⁴. Þó hugtakið sé þægilegt í notkun er það nokkuð villandi fyrir leikmenn. Á margan hátt má segja að orðið gefi til kynna að geðraskanir séu samleitur flokkur sjúkdóma og atferlis en ekki jafn víðfeðmur og raun ber vitni. Bæði fagmenn og leikmenn nota hugtakið á víxl, burtséð frá því hvort verið sé að fjalla um þunglyndis- og kvíðaraskanir eða geðsjúkdóma á borð við geðhvarfasýki eða geðklofa. Á Íslandi eru sjúkdómar og tengt atferli skráð samkvæmt fyrirmælum 10. útgáfu alþjóðlegu tölfræðiflokkunar sjúkdóma og skyldra heilbrigðisvandamála (kölluð ICD10 í daglegu tali), gefin út af WHO. Fimmti kafli flokkunarkerfisins fjallar um geð- og atferlisraskanir í hvorki meira né minna en 11 aðalköflum, sem síðan kvíslast í enn fleiri undirkafla⁵. Aðalkaflarnir endurspegla vel hversu breytilegar geðraskanir eru, allt frá heilabilun til fíkniraskana, frá þroskaheftingu til þunglyndis- og kvíðaraskana, frá geðhvarfasýki til geðklofa⁶. Vegna þessa breytileika þarf að vanda til verka í umræðunni um geðraskanir og greina á milli hvaða veikindi eða raskanir verið er að fjalla um þá stundina.

Andleg heilsa Íslendinga

Hér á landi er geðheilsa og algengi geðraskana einkum mæld í sjálfsmatskönnunum á andlegri heilsu, með skimunum á kvíða- og depurðareinkennum, í þunglyndislyfjanotkun, í sjálfsvígstölum, í fjölda vitjana og símtala til heilsugæslustöðva og í algengi örorku á grundvelli geðraskana. Undanfarin ár (og jafnvel áratugi) sjást skýrar vísbendingar í þessum gögnum um hnignun í andlegri líðan þjóðarinnar.

Í könnunum Landlæknisembættisins Heilsa & líðan Íslendinga árin 2007, 2012, 2017 og 2019-2020 er að sjá marktæka aukningu á hlutfalli fullorðinna einstaklinga sem meta andlega heilsu sína sæmilega eða lélega, frá 17% árið 2007 í 24% árið 2019 og 28% árið 2020 (mynd 1). Konur eru líklegri en karlar til að meta andlega heilsu sína sæmilega eða lélega öll árin. Jafnvel þó við tækjum 2020 mælingunum með ákveðnum fyrirvara vegna Covid-19 farsóttar er hin stígandi leitni í gögnunum nokkuð ljós frá árinu 2007.

Svipað er að segja um andlega heilsu ungmenna. Umfangsmiklar þýðiskannanir Ransókna og greiningar meðal nemenda í 8.-10. bekkjum grunnskóla sýna að líkt og meðal fullorðinna, hefur mat ungmenna á andlegri heilsu sinni hnignað. Árið 2012 mátu um 3% nemenda í unglingadeildum grunnskóla andlega heilsu sína slæma eða mjög slæma borið saman við 13% þeirra árið 2020 (mynd 2).

Í könnunum Rannsókna og greiningar er einnig skimað fyrir helstu depurðar- og kvíðaeinkennum. Líkt og sjá má á mynd 3 er algengara nú að ungmenni haki við helstu einkenni depurðar en áður. Um 19% nemenda voru stundum eða oft niðurdregnir eða daprir árið 2012, um 24% árin 2016 og 2018 og 29% árið 2020. Einnig er algengara að nemendur finni til aukins áhugaleysis (lítillar eða engrar ánægju)⁷. Árið 2012 sögðu 16% þeirra að það ætti stundum eða oft við um þá að vera „ekki spenntir fyrir að gera nokkurn hlut“ borið saman við talsvert hærra hlutfall árið 2020 (24%). Hér gilda þó sömu fyrirvarar og áður, farsótt og sóttvarnaraðgerðir 2020 gætu hafa ýkt depurðareinkenni á árinu 2020.

Skimleit á einkennum þunglyndis og kvíða meðal nemenda í unglingadeildum í grunnskólum í Breiðholti sýnir svipaðar niðurstöður. Á tímabilinu 2009-2015 varð talsverð aukning á hlutfalli nemenda sem mældist yfir viðmiðunarmörkum, þá sérstaklega meðal stúlkna. Hlutfall stúlkna sem var yfir viðmiðunarmörkum í einkennum þunglyndis meira en tvöfaldaðist á tímabilinu og hlutfall þeirra sem var yfir viðmiðunarmörkum í einkennum kvíða fjórfaldaðist (ekki sýnt á mynd)⁸.

Tíðari samskipti við heilsugæslustöðvar vegna andlegs vanda ungmenna

Samfara hnignun á andlegri líðan má búast við aukinni eftirspurn eftir geðheilbrigðisþjónustu. Yfirgripsmikil rannsókn Ingu Dóru Sigfúsdóttur o.fl. (2008) á andlegri líðan ungmenna í 9. og 10. bekkjum grunnskóla á tíu ára tímabili (1997, 2000, 2003 og 2006) leiðir í ljós marktæk tengsl á milli aukinna kvíða- og depurðareinkenna og fjölda vitjana til geðheilbrigðisstarfsmanna (sálfræðinga, geðlækna og félagsráðgjafa). Þetta á sérstaklega við um stúlkur. Þó kvíðaeinkenni hafi aukist marktækt hjá báðum kynjum á þessu tímabili jukust depurðareinkenni einungis hjá stúlkum. Samhliða auknum depurðareinkennum stúlkna fjölgaði í hópi þeirra sem fóru reglubundið (a.m.k. 6 sinnum á ári) til geðheilbrigðisstarfsmanna⁹.

Upplýsingar úr samskiptaskrá heilsugæslustöðva, sem Landlæknisembættið hefur umsjón með, rennir stoðum undir þetta (mynd 4). Í samskiptaskránni er að finna upplýsingar um tíðni og tilefni samskipta við heilbrigðisstarfsfólk á heilsugæslustöðvum. Athygli vekur aukinn fjöldi samskipta ungs fólks 20 ára og yngri við heilsugæslustöðvar vegna lyndis- og kvíðaraskana¹⁰ árin 2011-2015. Sérstaklega á þetta við um kvíðaraskanir en skráð samskipti vegna þeirra fjórfölduðust á tímabilinu. Þetta eru athyglisverðar niðurstöður í ljósi þess að þær speglast vel í sjálfsmati unglinga á andlegri líðan. Svo virðist sem þetta tvennt haldist í hendur, versnandi líðan ungmenna og skráningar fagfólks á heilsugæslustöðvum um tíðari vitjanir ungs fólks vegna andlegrar heilsu.

Tölur frá Sjúkratryggingum Íslands um komur til sjálfstætt starfandi geðlækna benda einnig til aukinnar eftirspurnar eftir geðheilbrigðisþjónustu. Á mynd 5 má annars vegar sjá komur til geðlækna (bláu súlurnar) og hins vegar komur til barna- og unglingageðlækna (á rauðu línunni). Líkt og sjá má fjölgaði komum til geðlækna á tímabilinu 2000-2009, þar til þeim fór að fækka. Komur til barna- og unglingageðlækna, voru hins vegar fátíðari framan af en taka svo stökk upp á við í kringum aldamótin 2000 þegar þeim fer að fækka aftur tímabundið. Frá árinu 2008 fjölgar komum til barna- og unglingageðlækna verulega og virðist ekkert lát vera þar á¹¹. Vissulega þarf að túlka þessar tölur með varkárni - t.a.m. hefur fjöldi starfandi lækna áhrif á komutölur, því færri sem eru starfandi því færri verða komurnar - en með tilliti til mannfjöldaþróunar síðustu áratuga (minni fjölgunar ungs fólks og fjölgunar eldra fólks) eru komutölur til barna- og unglingageðlækna afar umhugsunarverðar.

Þunglyndiseinkenni fullorðinna

Nokkrar kannanir á einkennum þunglyndis og kvíða meðal fullorðinna hafa verið framkvæmdar á Íslandi. Kannanirnar eru þó talsvert strjálar og afmarkaðar og því er varhugavert að draga af þeim ályktanir um algengi. Í niðurstöðum evrópsku heilsufarsrannsóknarinnar sem Hagstofan framkvæmdi árið 2015 var Ísland í fjórða sæti yfir fjölda fólks með þunglyndiseinkenni¹². Einkenni þunglyndis voru breytileg eftir kyni og aldri, eins og sjá má á mynd 6. Heilt á litið mældust 14% einstaklinga á aldrinum 15-24 ára með væg eða mikil þunglyndiseinkenni borið saman við 8% 65 ára og eldri. Í báðum aldurshópum eru einkennin algengari meðal kvenna, 18% í yngri aldurshópnum og 11% í þeim eldri.

Í annarri, nýlegri rannsókn á líðan 2.700 háskólanema á Íslandi (2017) mældust 34,4% þeirra yfir viðmiðunarmörkum þunglyndis og 19,8% yfir viðmiðunarmörkum kvíða¹³. Ólíkt niðurstöðum Hagstofunnar mældist ekki marktækur munur meðal háskólanema á algengi þunglyndis og kvíða eftir kyni en óvarlegt er að draga af því ályktanir. Háskólanemar eru sértækur hópur, sem jafnvel glímir við tímabundið álag, og eru aðstæður þeirra ekki endilega lýsandi fyrir þjóðina alla.

Geðraskanir – hin nýja örorka?

Á síðustu þremur áratugum hefur vægi geðraskana sem fyrsta ástæða örorku aukist svo að umfangi að því hefur stundum verið haldið fram að geðraskanir séu „hin nýja örorka¹⁴.“ Heilt á litið hafa geðraskanir vegið hlutfallslega þyngst sem fyrsta orsök örorku frá árinu 2000 (mynd 7) þegar vægi þeirra var 35% borið saman við um 37-38% árin 2017/18.

Þróunin er sérstaklega athyglisverð þegar litið er til aldurs og kyns. Í samræmi við fyrrgreint talnaefni um ungt fólk og geðheilbrigði má sjá að geðraskanir vega þyngra sem fyrsta orsök örorku hjá ungu fólki en eldra fólki (mynd 8) og virðist munurinn ágerast eftir því sem fram dregur. Árið 2000 var vægi geðraskana 51% hjá fólki undir þrítugu en 25% í aldurshópnum 50 ára og eldri. Árið 2017 hefur vægið aukist lítillega í elsta aldurshópnum (um þrjú prósentustig) en allverulega í þeim yngsta (um 16% prósentustig).

Það sem vekur athygli, hins vegar, er að örorka vegna geðraskana í öllum aldurshópum er algengari meðal karla en kvenna (mynd 9)¹⁵. Með hliðsjón af fyrrgreindu talnaefni um andlega heilsu, depurðareinkenni og eftirspurn ungra kvenna eftir geðheilbrigðisþjónustu, skýtur þetta skökku við. Í könnunum eru konur, þá sérstaklega ungar konur, líklegri en karlar til að meta andlega heilsu sína bága. Af hverju endurspeglast það ekki í örorkutölum? Ástæðu þessa er sennilega að finna í ólíkum uppruna gagnanna. Annars vegar er um að ræða kannanir á mati fólks á eigin heilsu og hins vegar sjúkdómsgreiningar á færniskerðingu vegna geðrænna vandamála. Hér þarf að hafa í huga að undirflokkar geð- og atferlisraskana eru margir og sjúkdómarnir misþungir. Ýmsar íslenskar rannsóknir hafa leitt í ljós að langvinnar fíkniraskanir, sem falla undir geð- og atferlisraskanir í ICD-10 sjúkdómaflokkakerfinu, séu talsvert algengari meðal karla en kvenna og kann það að skýra hið aukna vægi geðraskana meðal ungra karla¹⁶.

Notkun þunglyndislyfja (ATC flokkur N06A)

Sívaxandi notkun geðdeyfðarlyfja er mörgum áhyggjuefni og hefur verið tíðrædd í fjölmiðlum síðustu 20 árin eða svo. Bæði hefur ávísuðum dagskömmtum til einstaklinga fjölgað sem og notendum lyfjanna¹⁷. Landlæknisembættið hefur margsinnis varað við þessari þróun, m.a. í fréttabréfum og tilkynningum árin 2004, 2008, 2015, 2016 og 201918. Vegna eðlilegra breytinga og viðhalds á lyfjagagnagrunni yfir tíðina er strembið að meta umfang ávísaðra lyfja lengra aftur í tímann en til ársins 2004 þegar embætti landlæknis tók við grunninum.

Í samantektinni hér á eftir er gerð tilraun til að rekja þróun þunglyndislyfjanotkunar hérlendis lengra aftur í tímann með því að styðjast við áður útgefið efni (m.a. rannsóknaskýrslur fræðimanna, skýrslur ráðuneyta¹⁹ og eldri útgáfur Landlæknisembættisins). Til að hámarka samanburðarhæfni milli ólíkra útgáfa er einungis fjallað um notkun þunglyndislyfja (N06A) í skilgreindum dagskömmtum á 1.000 íbúa.

Ef litið er til notkunar þunglyndislyfja hefur aukningin margfaldast að umfangi frá árinu 1978 (mynd 10). Þá voru seldir 11 skilgreindir dagskammtar á hverja 1000 búa borið saman við 53 dagskammta árið 1998, 75 árið 2004 og 154 árið 2020. Ef þessi tvö tímabil eru borin saman (með þeim fyrirvara að á fyrra tímabilinu er unnið með sölugögn og hinu síðara með lyfjaávísanir til einstaklinga) þá er alveg ljóst að aukningin er veruleg, sérstaklega með tilliti til þess að sölutölur eru almennt hærri en fjöldi ávísana20. Á fyrra tímabilinu (1978-1998) jókst notkunin um 382% en um 105% á hinu síðara (2004-2020).

Notkun þunglyndislyfja eftir kyni og aldri

Heilt á litið er notkun þunglyndislyfja meiri meðal kvenna en karla og hefur munurinn ágerst undanfarin ár. Árið 2004 leystu karlar út 56 dagskammta á 1.000 íbúa en konur tæpa 94. Árið 2020 er fjöldi dagskammta meðal kvenna orðinn 203 en 108 meðal karla (á 1.000 íbúa). Þó aukningar gæti í öllum aldurshópum er hún þó einna mest meðal fólks 29 ára og yngri annars vegar og meðal fólks 80 ára og eldra (ekki sýnt á mynd).

Stóru spurningunum er ósvarað

Í þessu yfirliti er dregin upp mynd af andlegu heilsufari þjóðarinnar. Niðurstöður kannana á andlegri heilsu og umfangi depurðareinkenna virðist speglast í aukinni notkun þunglyndislyfja og vitjana til geðlækna og heilsugæslustöðva vegna geðræns vanda. Slíkt hið sama má segja um aukið vægi geðraskana sem fyrstu orsök örorku. Allt ber þetta að sama brunni, andlegri heilsu þjóðarinnar hefur hnignað undanfarin ár svo að um munar.

Stóru spurningunum, hins vegar, er enn ósvarað. Við vitum fátt um orsakir hinnar auknu vanlíðunar og áhrif hennar á færni fólks og getu til að sinna daglegum störfum. Það er stigsmunur á depurðareinkennum í skimleit og alvarlegum eða varanlegum heilsubresti. Einkenni vanlíðunar geta verið tímabundin og/eða háð öðrum aðstæðum sem skimleitanir eru oft ónæmar á. Þess vegna er afar mikilvægt að vandi einstaklings sé rétt greindur og viðeigandi meðferð eða inngrip valin með hliðsjón af hugsanlegum öðrum orsakaþáttum en geðrænum.

Það er allt eins hugsanlegt að sá vandi sem virðist steðja að þjóðinni liggi einhvers staðar á mörkum hins félagslega og geðræna og skilgreinist þ.a.l. illa í greiningarkerfum heilbrigðiskerfisins. Vísbendingu um þetta gæti verið að finna í árlegum mælingum Hagstofunnar á upplifun fólks af heilsufarslegum takmörkunum í sínu daglegu lífi²¹. Frá árinu 2004 hefur hlutfall fólks sem telur sig vera með nokkrar eða verulegar heilsufarslegar takmarkanir í daglegu lífi vaxið nokkuð, úr 27% árið 2004 í 32% árið 2018 (mynd 11). Þetta á sérstaklega við um konur en hlutfall þeirra var 31% árið 2004, 21% árið 2007 og 38% árið 2018. Þó erfitt sé að draga þá ályktun af þessum tölum að um eiginlegan heilbrigðisvanda sé að ræða er þróunin þó óneitanlega afar forvitnileg, sérstaklega með hliðsjón af öðru talnaefni um geðheilsu.

Hvað sem öllum vangaveltum um geðheilbrigði þjóðarinnar líður er alveg ljóst að getgátur og ágiskanir þar að lútandi ættu að heyra liðinni tíð. Brýnt er að meta vandann heildstætt út frá öllum kerfum með tilliti til samfélagsgerðar og lýðfræðilegra breytinga. Til að vel eigi að vera er áríðandi að skimleitanir á helstu einkennum þunglyndis- og kvíða séu samanburðarhæfar með tilliti til rannsóknaraðferða og eiginleika úrtaks/þýðis. Einnig þarf að framkvæma þær reglubundið og á samræmdan máta. Jafnframt þurfa rannsóknirnar að spyrja spurninga er lúta að öðrum hugsanlegum áhrifa- og/eða orsakaþáttum andlegrar vanlíðunar, t.a.m. hvort líkamleg veikindi séu til staðar eða tímabundnir streituþættir og hvort vanlíðanin hafi áhrif á færni einstaklinga og getu til daglegra athafna. Það væri mikill kostur ef hægt væri að setja niðurstöður slíkra rannsókna í samhengi við talnaefni um vinnumarkaðsþátttöku, veikindafjarveru, skólasókn, brotthvarf úr námi og upplifun fólks á eigin lífsgæðum. Án slíkra yfirgripsmikilla rannsókna og samræmingar í talnaefni munum við að öllum líkindum halda áfram að giska.

Greinin birtist fyrst í ársriti VIRK 2021

Heimildir

1. Ragna Gestsdóttir. Vitundarvakning og viðtöl vekja athygli: setjum geðheilsu í forgang. Mannlíf. 20. október 2020 og „Söfnuðu tíu þúsund undirskriftum á einum sólarhring.“ Mbl.is. 16. október 2020.
2. Alþjóðlega heilbrigðisstofnunin (WHO): www. who.int
3. Stefna fyrir íslenska heilbrigðisþjónustu til ársins 2030. Heilbrigðisráðuneytið 2019.
4. Nicola Morant. What is mental illness? Social representation of mental illnes among British and French mental professionals. LSE Research Online 1995; 4(1):41-52.
5. World Health Organization (WHO), www. who.int
6. Guðný Anna Arnþórsdóttir, Halldór Kolbeinsson, Guðrún Guðmundsdóttir o.fl. Rannsóknar- og þróunarverkefnið RAI-MH. Könnun notagildis staðlaðs mælitækis RAI-MH (Resident Assessment Instrument Mental Health) hjá hópi sjúklinga á endurhæfingar-geðdeildum Landspítalaháskólasjúkrahúss. Geðsvið Landspítalaháskólasjúkrahúss 2003; bls. 58.
7. Michael T. Treadway og David H. Zald. Reconsidering anhedonia in depression: Lessons from translational neuroscience. Neuroscience and Biobehavioral Reviews 2010; 35: 537-55.
8. Talnabrunnur embættis landlæknis, ágúst 2017, bls. 1.
9. Inga Dóra Sigfúsdóttir, Bryndís Björk Ásgeirsdóttir, Jón Friðrik Sigurðsson o.fl. Trends in depressive symptoms, anxiety symptoms and visits to healthcare specialists: A national study among Icelandic adolescents. Scandinavian Journal of Public Health 2008; 36(4): 361-368.
10. Hér er einkum miðað við sjúkdóma með eftirtalda IDC-10 kóða: F32, F33, F34, F40, F41 og F42.
11. Staðtölur Sjúkratrygginga Íslands og Hagstofa Íslands, komur til sérgreinalækna eftir sérgreinum 1991-2017.
12. Hagstofa Íslands. Þunglyndiseinkenni algeng á Íslandi.
13. mars 2017, www. hagstofa.is 13. Andri Haukstein Oddsson. Depressive and Anxiety Symptoms Among University Students in Iceland. Meistararitgerð í sálfræði. Háskólinn í Reykjavík 2017.
14. Sigurður Thorlacius og Sigurjón B. Stefánsson. Algengi örorku vegna geðraskana á Íslandi 1. desember 2002. Læknablaðið 2004; 90: 615-619.
15. Ársskýrslur og staðtölur Tryggingastofnunar ríkisins árin 2005 og 2013 og Tölfræðigreiningar Tryggingastofnunar ríkisins 2009, 2010 og 2013.
16. Tómas Helgason. Faraldsfræðilegar rannsóknir í geðlæknisfræði á Íslandi. Læknablaðið 1994; 80:155-164.
17. Tómas Helgason, Kristinn Tómasson og Tómas Zoëga. Algengi og dreifing notkunar geðdeyfðar,- kvíða- og svefnlyfja. Læknablaðið 2003; 89: 15-22.
18. Lyfjagagnagrunnur landlæknis. Hlutverk og rekstur 2005-2014. Embætti landlæknis 2015.
19. Tómas Helgason, Halldóra Ólafsdóttir, Eggert Sigfússon o.fl. Notkun geðdeyfðarlyfja og þunglyndisraskanir. Skýrsla nefndar um notkun geðdeyfðarlyfja. Heilbrigðisráðuneytið 1999.
20. Tómas Helgason, Helgi Tómasson og Tómas Zoëga. Antidepressants and public health in Iceland. Time series analysis of national data. British Journal of Psychiatry 2004; 184: 157-162.
21. Hagstofa Íslands. Hagur og heilbrigði Íslendinga.