Guðrún Rakel Eiríksdóttir sálfræðingur og sérfræðingur hjá VIRK

 

Vægur heilaskaði og heilahristingsheilkenni

Vægir höfuðáverkar (mild head injuries) eru fremur algengir hjá börnum og fullorðnum. Langflestir jafna sig að fullu innan nokkurra daga eða vikna á meðan aðrir glíma við langtímaafleiðingar í vikur, mánuði eða ár eftir atburðinn(1).

Þegar höfuðáverki leiðir til heilaskaða er hægt að nota heitið vægur heilaskaði (mild traumatic brain injury; mTBI). Viðmið fyrir vægan heilaskaða eru meðal annars minnisleysi í kringum atburðinn (0-24 klst) og meðvitundarleysi í allt að 30 mínútur. Breytingar í heila sjást ekki endilega með myndrannsókn(2). Algengt er að fólk fái höfuðverk, flökurleika og svima strax í kjölfar höfuðáverkans. Breyting á meðvitundarástandi getur einnig orðið og fólki finnst það vera ruglað og jafnvel óáttað. Þegar einkenni verða langvarandi er mögulega um heilahristingsheilkenni (post-concussion symptoms; PCS) að ræða. Samansafn hugrænna (cognitive), líkamlegra og geðrænna einkenna geta komið fram. Dæmi um slík einkenni er minnisvandi, einbeitingarskortur, skapbreytingar, þreyta, svefntruflanir, minnkað þol fyrir hljóði og ljósi, sjóntruflanir, þunglyndi og kvíði(3).

Hafa ber í huga að PCS er klínísk greining og hvorki rannsóknir né taugasálfræðileg próf greina heilahristing en mæla hins vegar ákveðnar hliðar á því hvernig heilahristingur hefur áhrif á líf einstaklingsins. Áhrif heilahristings eru einstaklingsbundin og því ekki hægt að setja alla undir sama hatt. Samkvæmt flokkunarkerfinu ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Health Related Problems, 10th revision) sem gefið er út af Alþjóðaheilbrigðismálastofnuninni (WHO) er PCS skilgreint sem samansafn einkenna heilahristings sem vara í meira en 4 vikur hjá ákveðnum hópi sjúklinga. Ekki þurfa að vera bein tengsl á milli alvarleikastigs fyrsta heilahristings og þeirra einkenna sem koma í kjölfarið. Í meðferð og endurhæfingu er lögð áhersla á hvert og eitt einkenni fyrir sig. Sálfræðileg meðferð og fræðsla getur einnig verið mikilvæg.

Umfjöllun og rannsóknir á heilahristingsheilkenni meðal íþróttafólks hafa aukist mikið undanfarin ár. Bent hefur verið á mikilvægi þess að fræða íþróttafólk og fagfólk tengt íþróttum um einkenni og alvarleika endurtekinna höfuðhögga ásamt mikilvægi hvíldar í kjölfar heilahristings. Það er þó ekki eingöngu íþróttafólk sem fær höfuðáverka og heilahristingsheilkenni. Aðrar algengar orsakir heilahristings eru t.d. umferðarslys, föll og líkamsárásir(1). Áhugaverð rannsókn frá árinu 2018 sýndi að af öllum þeim einstaklingum sem leituðu á bráðamóttöku þriggja sjúkrahúsa í Noregi á rúmlega einu og hálfu ári vegna höfuðáverka uppfylltu 67% greiningarskilmerki fyrir vægan heilaskaða(4). Algengustu orsakir voru föll (37%), umferðarslys (24%), ofbeldi (20%), og íþróttir (11%).

Í þessu samhengi má benda á að ekki leita allir sem fá höfuðáverka á bráðamóttöku eða fá aðstoð innan heilbrigðiskerfisins. Þeir sem þó leita á bráðamóttöku fá yfirleitt ekki nákvæmt mat á hugrænni getu (sbr. taugasálfræðilegt mat), strax í kjölfar höfuðáverkans og yfirleitt er ekki hægt að greina vægan heilaskaða með tölvusneiðmynd (TS). Þetta leiðir til þess að hvorki er hægt að staðfesta að um vægan heilaskaða sé að ræða né veita viðeigandi fræðslu og eftirfylgd innan heilbrigðiskerfisins fyrir þessa einstaklinga. Ákveðinn hluti þeirra kemur svo til með að þróa með sér PCS sem getur haft mikla þýðingu varðandi endurkomu á vinnumarkað og starfsgetu(5).

Vitræn einkenni

Þeir sem gert hafa rannsóknir á endurkomu til vinnu eftir vægan heilaskaða hafa staðið frammi fyrir ýmsum áskorunum. Ótal þættir skipta máli eins og til dæmis alvarleiki einkenna, fyrri staða á vinnumarkaði, menntunarstig, geðrænn vandi, innsæi einstaklinga varðandi eigin heilsu og svo mætti lengi telja(5). Fyrri rannsóknir hafa notað ólík greiningarskilmerki fyrir heilahristingsheilkenni og skilgreina vinnuþátttöku með misjöfnum hætti. Það er því ljóst að ekki er um einfalt rannsóknarefni að ræða.

Vitræn geta virðist hafa mikilvægt hlutverk þegar kemur að farsælli endurkomu á vinnumarkað í kjölfar heilaskaða6 . Auk þess er skerðing og breyting vitrænnar færni eitt mesta áhyggjuefni einstaklinga með PCS og aðstandenda þeirra(7). Þessi breyting felur meðal annars í sér skerta minnisgetu, hægara hugarstarf, erfiðleika í rökhugsun, erfiðleika við að halda utan um flókin verkefni og skerta skipulagsfærni.

Samansafn einkenna og umfang skerðingar er gríðarlega einstaklingsbundin. Hægt er að meta vitræna þætti með taugasálfræðilegu mati þar sem próf og verkefni eru notuð til að meta styrk- og veikleika. Afar sjaldgæft er að fyrir liggi niðurstöður á taugasálfræðilegu mati fyrir slys. Því skiptir viðtal fyrir prófun miklu máli þegar kemur að því að leggja mat á fyrri getu. Þá er meðal annars skoðuð skólaganga, menntun, fyrri starfsgeta, geðsaga og upplifun einsaklingsins á breytingu í kjölfar heilaskaðans. Stundum er mikilvægt að taka viðtal við aðstandendur sem lýsa jafnvel persónubreytingum og telja einstaklinginn ekki „þann sama" í kjölfar höfuðáverkans. Sumir fara beint í fyrra starf en finna eftir stuttan tíma að illa gengur að ráða við verkefni sem þeir fór áður létt með.

Skiljanlega er það verra að hafa ekki greiningu eða staðfestingu á vægum heilaskaða eða PCS. Niðurstöður á taugasálfræðilegu mati kortleggja styrkleika og veikleika sem hægt er að nýta í starfsendurhæfingu. Með því er hægt að setja raunhæf markmið varðandi endurkomu til vinnu eða náms. Rannsóknir á endurkomu til vinnu í kjölfar heilaskaða hafa skilgreint stöðu á vinnumarkaði með misjöfnum hætti. Sumar þeirra flokka ólaunaða vinnu og atvinnu með stuðningi sem árangursríka endurkomu á vinnumarkað á meðan aðrar skoða eingöngu þá sem komast í fullt starf á almennum vinnumarkaði(8).

Nýleg rannsókn Sawamura o.fl. beindist að gagnsemi taugasálfræðilegra prófa varðandi stöðu á vinnumarkaði í kjölfar heilaskaða(7). Þátttakendur voru prófaðir og þremur mánuðum eftir taugasálfræðilegt mat var staða á vinnumarkaði athuguð. Þeim var skipt í hópa eftir því hvort þeir hefðu komist í starf á almennum vinnumarkaði án stuðnings, í atvinnu með stuðningi eða væru enn atvinnulausir. Niðurstöður rannsóknarinnar bentu til þess að marktækur munur væri á hópunum með tilliti til frammistöðu á taugasálfræðilegum prófum. Þetta þýðir að þeir sem komust aftur á vinnumarkað án stuðnings stóðu sig betur á ýmsum prófum sem meta vitræna getu. Einnig var marktækur munur á vitrænni getu hjá þeim sem komust í vinnu með stuðningi og þeim sem voru utan vinnumarkaðar. Þeir vitrænu þættir sem reyndust mikilvægastir í þessu samhengi voru minni, athygli og stýrifærni (executive function). Frammistaða á greindarprófi hefur í sumum rannsóknum spáð fyrir um endurkomu til vinnu en í þessari rannsókn reyndist sá þáttur ekki hafa forspárgildi. Einnig spáði alvarleiki heilaskaðans ekki fyrir um stöðu á vinnumarkaði(7).

Rannsóknin benti því til þess að heildarframmistaða í taugasálfræðilegu mati spái ekki fyrir um stöðu á vinnumarkaði eftir 3 mánuði heldur afmarkaðir þættir vitrænnar getu. Taugasálfræðilegt mat getur verið mikilvægt þegar kemur að því að hjálpa einstaklingum að aðlagast vinnumarkaði á ný og gera raunhæfar væntingar varðandi ýmsa atvinnumöguleika. Ekki má gleyma að skert vitræn færni getur haft aðrar alvarlegar afleiðingar í för með sér. Einstaklingar eiga oft erfiðara með félagsleg samskipti og finna fyrir vanmætti sínum sem getur dregið úr félagslegri virkni. Vegna skertrar vinnugetu verða lífsgæði minni og oft koma upp erfiðleikar í samböndum. Stuðningur og fræðsla um einkenni PCS, bæði fyrir aðstandendur og einstaklinginn sjálfan, geta skipt sköpum varðandi líðan og framtíðarhorfur.

Endurkoma á vinnumarkað

Þar sem vitræn einkenni geta haft veruleg áhrif á starfsgetu einstaklinga hafa margir rannsakendur athugað hversu langan tíma það taki að komast aftur til vinnu. Í yfirgripsmikilli rannsókn (meta-analysis) Bloom o.fl. var farið yfir tæplega 1000 rannsóknir á vægum heilaskaða og/eða PCS með tilliti til endurkomu til vinnu (5). Fram kemur í rannsókninni að af öllum þeim sem leita til bráðamóttöku í Englandi og Wales í kjölfar höfuðáverka má greina allt að 90% með vægan heilaskaða. Af þeim hópi eru um 15% sem upplifa langvarandi einkenni og skerta virkni(9).

Markmið rannsóknar Bloom o.fl. var að komast að því hversu langan tíma það tekur einstaklinga með vægan heilaskaða að komast aftur á vinnumarkað. Af þessum 1000 rannsóknum sem fundust voru ekki nema 14 rannsóknir sem stóðust ströng útilokunarviðmið (exclusion criteria). Helstu niðurstöður voru þær að einum mánuði eftir höfuðáverkann, sem leiddi til vægs heilaskaða, var um helmingur sjúklinga í vinnu og að 6 mánuðum liðnum var hlutfallið komið í 80%. Í þessum rannsóknum var meðaltímalengd í dögum breytileg, eða frá 25 til 93 dögum að meðaltali. Hlutfall þeirra sem fóru á vinnumarkað með stigvaxandi hætti (gradual return to work) jókst eftir því sem lengri tími leið. Um tveimur vikum eftir greiningu fór rétt undir 50% einstaklinga á vinnumarkað með stigvaxandi hætti en við 6 mánuði fóru næstum allir á vinnumarkað með þeim hætti.

Heilahristingsheilkenni, mikil þreyta, þunglyndi, höfuðverkur, meiðsli og heilablæðing eða heilamar voru þættir sem virtust spá fyrir um fjarveru af vinnumarkaði eftir 12 mánuði. Aðrir þættir sem ekki tengjast höfuðáverkanum með beinum hætti virðast einnig skipta máli. Nokkrar rannsóknir komust að því að hærra menntunarstig spáði fyrir um farsæla endurkomu til vinnu eftir 6 mánuði. Fjöldi veikindadaga á árinu fyrir skaðann, sálræn streita og minnkuð virkni almennt virtist einnig hafa forspárgildi þegar kom að fjarveru af vinnumarkaði 12 mánuðum eftir mTBI.

Hlutverk starfsendurhæfingar

Eins og fram hefur komið leiðir vægur heilaskaði stundum til heilahristingsheilkennis sem getur haft veruleg áhrif á vinnugetu til langs tíma. Mikilvægi þess að koma einstaklingum aftur til vinnu snýst ekki eingöngu um að auka lífsgæði og velferð þessa hóps og aðstandenda þeirra, heldur er mikill fjárhagslegur ávinningur fyrir samfélagið í heild. Óbeinn kostnaður skertrar starfsgetu, þ.m.t. örorkubætur, vegna ákomins heilaskaða var um 20 milljarðar evra árið 2010 í Evrópu. Beinn kostnaður, þ.m.t. kostnaður vegna heilbrigðisþjónustu, var töluvert lægri eða sem nemur um 14 milljörðum evra(10). Það er því til mikils að vinna.

Þörf er á snemmtæku inngripi og kortlagningu á vanda hvers og eins. Þannig er hægt að veita viðeigandi endurhæfingu og aðstoða þennan hóp við að komast aftur á vinnumarkað með farsælum hætti. Þó svo að fólk hafi ekki möguleika á endurkomu í fyrra starf þá er hægt að meta bæði styrk og veikleika í kjölfar skaðans og með þeim hætti finna starf sem hentar getu hvers og eins.

Hlutverk starfsendurhæfingar fyrir einstaklinga með vægan heilaskaða og heilahristingsheilkenni getur verið flókið vegna einstaklingsbundinna einkenna, samslætti við geðraskanir auk líkamlegra einkenna og verkja. Rannsóknir á árangri starfsendurhæfingar í kjölfar vægs heilaskaða eru af skornum skammti. Mælikvarði árangurs í flestum þessara rannsókna er endurkoma á vinnumarkað en þegar fólk þjáist enn af einkennum heilahristingsheilkennis getur endurkoma í fyrra starf í raun verið óraunhæf og leitt til mikillar streitu. Útkoman verður því minni framleiðni í vinnu (work productivity) og sú upplifun einstaklinga að finnast þeir ekki vera að standa sig sem getur leitt til niðurrifshugsana og vanlíðunar. Það má því segja að máli skipti að endurkoma á vinnumarkað sé farsæl og að einstaklingur ráði vel við starf sitt.

Dönsk rannsókn sem birt var fyrr á þessu ári kannaði mikilvægi þverfaglegrar og heildrænnar starsendurhæfingar fyrir einstaklinga greinda með vægan heilaskaða(11). Sett var upp afar nákvæm og einstaklingsmiðuð starfsendurhæfingaráætlun í upphafi sem byggði á þekkingu og reynslu fagfólks sem að rannsókninni kom. Einnig var stöðugt mat á framgangi starfsendurhæfingarinnar og gerðar athuganir á því hvernig þátttakendur svöruðu meðferð. Allar áherslur í starfsendurhæfingarferlinu miðuðu að því að auka starfsgetu einstaklingsins. Megin niðurstöður rannsóknarinnar voru þær að staða þátttakenda á vinnumarkaði var marktækt betri að lokinni starfsendurhæfingu og 97% þátttakenda komust aftur í vinnu. Tímalengd frá höfuðáverka og kyn þátttakenda virtist svo spá fyrir um aukningu í fjölda vinnustunda á viku á meðan á meðferð stóð. Nánar tiltekið, styttri tímalengd frá slysi og að vera karlkyns þátttakandi spáði fyrir um aukna starfsgetu á tímabilinu.

Lokaorð

Mikilvægt er að það komist til skila að langflestir sem fá vægan heilaskaða eða heilahristing jafna sig á nokkrum dögum eða vikum. Ákveðinn hluti virðist þó sitja uppi með langvarandi einkenni og uppfyllir greiningarskilmerki fyrir heilahristingsheilkenni. Vitræn skerðing, auk fleiri einkenna, getur verið afar hamlandi og truflað getu til að stunda vinnu eða nám. Auk þess getur vitræn skerðing truflað árangur í öðrum meðferðum. Dæmi um það er hugræn atferlismeðferð (HAM) en sumir einstaklingar með heilaskaða geta átt í erfiðleikum með að nýta sér þá meðferð sökum sinnar skerðingar. Rannsóknir benda almennt til þess að snemmtækt inngrip, kortlagning á viðvarandi einkennum, fræðsla og einstaklingsmiðuð starfsendurhæfing geti skipt sköpum þegar kemur að farsælli endurkomu á vinnumarkað.

Finna má upplýsingar um vægan heilaskaða á vef Landspítalans -  og á fræðslusíðu KSÍ. 

Greinin birtist fyrst í ársriti VIRK 2019.

Heimildir

1. Williams, W.H., Potter, S. & Ryland, H. Mild traumatic brain injury and Postconcussion Syndrome: a neuropsychological perspective. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010;81:1116-1122.
2. Lyon, E.B., Svendsen, H.A. & Riis, J.Ø. Let hovedtraume; Hjernerystelse og postcommitionelt syndrom. In: Gade, A., Gerlach, C., Starrfelt, R. & Pedersen, P.M., ed. Klinisk neuropsykologi. København K: Frydenlund; 2009: 266-278.
3. King, N.S. & Kirwilliam, S. Permanent postconcussion symptoms after mild head injury. Brain Inj. 2011; 25, 462-470.
4. Skandsen, T., Einarsen, C.E., Normann, I. et al. The epidemiology of mild traumatic brain injury: the Trondheim MTBI follow-up study. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 2018; 26 (34), 462-470.
5. Bloom, B., Thomas, S., Ahrensberg, J.M., et al. A systematic review and meta-analysis of return to work after mild Traumatic brain injury. Brain Inj. 32(13-14), 1623-1636.
6. Mani, K., Bryan, C. & Akshay, H. Cognition and return to work after mild/ moderate traumatic brain injury: A systematic review. Work 2017; 58(1), 51-62.
7. Sawamura, D., Ikoma, K., Ogawa, K. & Sakai, S. Clinical utility of neuropsychological tests for employment outcomes in persons with cognitive impairment after moderate to severe traumatic brain injury. Brain Inj. 2018, 32, 1670-1677.
8. Shames, J.,Treger, I., Ring, H. & Giaquinto, S. Return to work following traumatic brain injury: trends and challenges. Disabil. Rehabil. 2007; 29(17), 1387-1395.
9. Iverson, G.L. Outcome from mild traumatic brain injury. Curr Opin Psychiatry 2005, 18(3), 301-317.
10. Olesen, J., Gustavsson, A., Svensson, M. et al. The economic cost of brain disorders in Europe. European Journal of Neurology 2012, 19, 155-162.
11. Dornoville de la Cour, F.H., Rasmussen, M.A., Foged, E.M., Jensen, L.S. & Schow, T. Vocational Rehabilitation in Mild Traumatic Brain Injury: Supporting return to Work and Daily Life Functioning. Front. Neurol. 2019, 10:103, 1-10.