Kristín B Reynisdóttir verkefnastjóri hjá VIRK
Íris Judith Svavarsdóttir teymisstjóri hjá VIRK

 

Í starfsendurhæfingu er nauðsynlegt að geta hugað að styrkleikum og hindrunum samtímis. Mikilvægt er að átta sig á því hvernig heilsufar og færniskerðingar hafa áhrif á atvinnuþátttöku en jafnframt er nauðsynlegt að gera sér grein fyrir því hvaða færni og styrkleikar eru til staðar sem nýst geta á vinnumarkaði.

Ein af þeim áskorunum sem einstaklingar sem leita til VIRK standa frammi fyrir er hvort þeir eigi afturkvæmt í fyrra starf eða hvort þurfi að skipta um starfsvettvang vegna heilsubrests. Stór hluti þeirra sem leita til VIRK er með langvinna verki af ýmsum ástæðum en verkir sem hafa staðið yfir í meira en þrjá mánuði eru skilgreindir sem langvinnir verkir. Stundum er orsök verkjanna þekkt en stundum er ekki samræmi milli verkjaupplifunar og þekkts eða sýnilegs vefjaskaða¹. Hvort sem ástæða verkjanna er þekkt eða ekki er ljóst að langvinnir verkir valda einstaklingnum miklum óþægindum og hafa víðtæk áhrif á heilsufar og félagslega stöðu.

Nýlegar íslenskar rannsóknir hafa sýnt tengsl milli verkjaupplifunar og andlegrar heilsu en einstaklingar sem verða fyrir sálrænum áföllum í æsku og ofbeldi á fullorðinsárum eru líklegri til að glíma við langvinna verki á fullorðinsárum² og að einstaklingar með þrálát líkamleg einkenni voru átta sinnum líklegri til að vera með einkenni þunglyndis og almenns kvíða en þátttakendur án þeirra³. Algengi langvinnra verkja hér á landi er talið vera 30,6% til 47,5%3,4 og er það sambærilegt við algengi í Bretlandi¹. Hluti þeirra sem glíma við langvinna verki og önnur heilsufarsvandamál er virkur á vinnumarkaði þrátt fyrir einkenni sín og ekki er búist við því að fólk ljúki þjónustu hjá VIRK án allra einkenna eða færniskerðinga.

Einstaklingsmiðuð áætlun í starfsendurhæfingu

Einstaklingur með langvinna verki fer ósjálfrátt að verja sig, t.d. forðast að lyfta þungu eða forðast ákveðnar hreyfingar því þær auka verki. Hann situr oft stífur og andar grunnt. Hugsanir beinast oft að því hvað er öruggt og hvað er ógnandi fyrir líkamann og „örugga svæðið“ til hreyfinga verður sífellt minna. Langvinnir verkir hafa líka áhrif á einstaklinginn andlega og félagslega þar sem fólk dregur m.a. úr félagslegri þátttöku, hefur áhyggjur af heilsu, framtíð, starfsgetu og hvað eina.

Hjá VIRK starfar þverfaglegt teymi sérfræðinga (félagsráðgjafi, iðjuþjálfar, sálfræðingar og sjúkraþjálfarar) en áhersla er lögð á heildræna sýn á mál einstaklinganna. Þeir sem leita til VIRK eru oftar en ekki með samsettan heilsufarsvanda og stundum er einnig um að ræða álag í félagsumhverfi. Teymið hefur meðal annars það hlutverk að meta ásamt ráðgjafa framgang í starfsendurhæfingu með tilliti til þess hvort einstaklingurinn hefur aukið starfsgetu sína.

Eitt af markmiðunum er að einstaklingurinn hafi við lok þjónustu meiri þekkingu á sínum heilsufarsvanda en áður og búi yfir heppilegum bjargráðum til að bregðast við einkennum sínum.

Metið er út frá þeim gögnum sem liggja fyrir hvort breyta þurfi áherslum í meðferð eða hvort stöðugleika sé náð varðandi endurhæfingu og starfsgetu. Tekið er mið af fyrri meðferð og annari endurhæfingu sem reynd hefur verið og er einstaklingurinn hafður með í ráðum við áætlanagerð eins og mögulegt er. Teymið leggur áherslu á að kynna sér þau bjargráð sem einstaklingurinn hefur til að takast á við einkenni sín og viðhorf hans til vandans.

Stundum þarf að meta hvort frekari endurhæfing/meðferð í heilbrigðiskerfinu sé viðeigandi áður en hugað er að endurkomu til vinnu. VIRK er í góðu samstarfi við fjölmargar stofnanir innan heilbrigðiskerfisins t.d. Landspítalann, Reykjalund og Þraut. Stefnan er að veita markvissa og viðeigandi þjónustu í öllu starfsendurhæfingarferlinu þannig að einstaklingurinn fái þann stuðning og þau úrræði sem hann þarf til að auka færni sína og möguleika á endurkomu til vinnu. Eitt af markmiðunum er að einstaklingurinn hafi við lok þjónustu meiri þekkingu á sínum heilsufarsvanda en áður og búi yfir heppilegum bjargráðum til að bregðast við einkennum sínum.

Þjóðarstofnun um heilsu og velferð (National Institute for health and care excellence) í Bretlandi hefur gefið út leiðbeiningar (NICE guidelines), meðal annars varðandi meðhöndlun langvinnra verkja1 og varðandi mjóbaksverki með eða án leiðniverkja⁶. Langvinnir verkir geta verið afleiðing undirliggjandi ástands eins og gigtarsjúkdóms eða endometríósu en þeir geta líka verið til staðar án þess að orsök þeirra sé þekkt eða þeir virðast ekki í réttu hlutfalli við sýnilegan áverka eða þekktan sjúkdóm. Ef ástæða verkjanna er ekki þekkt eða þeir eru meiri en áverki eða sjúkdómur gefur til kynna er talað um frumkomna langvinna verki (primary chronic pain).

Mælt er með í leiðbeiningunum þjóðarstofnunar um heilsu og velferð¹ að einstaklingar með frumkomna langvinna verki séu líkamlega virkir og er sérstaklega hvatt til hópþjálfunar. Sýnt hefur verið fram á gagnsemi hópþjálfunar undir handleiðslu fagaðila til þess að draga úr verkjum og auka lífsgæði. Einnig ætti að íhuga beitingu hugrænnar atferlismeðferðar og ACT (acceptance and committment therapy) en ACT meðferð hefur sýnt árangur við að bæta svefn og bæði ACT og hugræn atferlismeðferð virðast auka lífsgæði.

Varðandi meðferð langvinnra mjóbaksverkja hvort sem um er að ræða leiðniverki eða ekki er mest áhersla lögð á að fólk haldi áfram að mæta til vinnu og sinna sínum daglegu störfum⁶. Í meðferð er mest áhersla lögð á fræðslu um eðli bakverkja og hvað einstaklingurinn getur sjálfur gert til að bæta líðan sína. Þá er hvatt til að íhuga það að bjóða hópþjálfun og til greina kemur að beita bæði óvirkum aðferðum sjúkraþjálfunar (hnykkingum, liðlosun eða mjúkvefjameðferð) og hugrænni atferlismeðferð en aðeins sem hluta af meðferðaráætlun sem einnig felur í sér æfingameðferð.

Talið er að eftirtaldir þættir skipti máli í starfsendurhæfingu fólks með þráláta stoðkerfisverki; geta til að tileinka sér fræðslu, vilji til að snúa aftur til vinnu, minnka/eyða hræðslu við ákveðnar hreyfingar eða ákveðin verkefni, temja sér hugarfar vaxtar og vilja til breytinga. Einnig skiptir máli tímalengd frá vinnu, tímalengd í veikindaleyfi, ánægja í vinnu og álag í vinnu, svo dæmi séu nefnd⁷.

VIRK er í góðu samstarfi við fjölda fagaðila sem vinna í samræmi við áðurnefndar leiðbeiningar tengt meðferð við langvinnum verkjum. Einstaklingar eru stundum óöruggir þegar þeir eru að hefja þjálfun og hafa oft þörf fyrir mikinn stuðning fagaðila. Stundum er óljóst hvert álagsþolið er, hreyfistjórn getur verið ábótavant og sumir hafa neikvæða reynslu af þjálfun eða hafa ekki stundað þjálfun reglubundið um nokkurt skeið. Mikilvægt er að einstaklingur með langvinna verki geti gengist við vanda sínum og lært að bregðast við og endurmeta hugsanir sínar þegar ástæða er til.

Meðal þjónustuaðila hjá VIRK eru sjúkraþjálfarar og sálfræðingar sem bjóða upp á virka meðferð vegna langvinnra verkja. Til dæmis má nefna stoðkerfisfræðslu (einnig á pólsku), líkamlega uppbyggingu og námskeið til að gangast við þrálátum verkjum. Einnig gæti verið gagnlegt fyrir fólk með langvinna verki að efla sjálfsmat, setja mörk í lífi og starfi, bæta öndun og læra aðferðir til streitustjórnunar.

Dæmi um bjargráð í vinnu fyrir fólk með langvinna verki

• Taka stutt hlé reglulega; standa upp, breyta um setstöðu, ganga um, teygja sig.
• Brjóta reglulega upp verkefnin, m.t.t. tímalengdar og álags.
• Taka stutta slökun eða núvitundaræfingu. • Fara í röska gönguferð úti í 5-10 mínútur til að fá púlsinn aðeins upp og hormónin í gang (ef um slíkt er hægt að semja).
• Hléæfingar 5-10 mínútur, einu sinni á dag; einstaklings eða hópæfingar. Misjafnt prógramm á milli daga; liðleikaæfingar, styrktaræfingar, jafnvægisæfingar, úthaldsæfingar, teygjur og núvitundaræfingar. Þetta gæti eflt starfsandann.
• Vinnustaðaúttekt iðjuþjálfa eða sjúkraþjálfara.
• Fá fræðslu inn á vinnustað um langvinna verki, viðhorf til þeirra, mikilvægi hreyfingar, temprun álags og bjargráð.

Endurkoma til vinnu

Að vera með langvinna verki er mjög krefjandi verkefni, hvort sem fólk er í vinnu eða ekki, en endurkoma til vinnu er eitt af aðalmarkmiðum starfsendurhæfingar. Orsakir verkja við vinnu eru oftast tengdar slæmum vinnuaðstæðum og of fáum léttitækjum auk álags tengt burði, lyftum og því að ýta og draga⁸. Lausnin er gjarnan að aðlaga betur vinnulag og vinnuaðstæður. Þrátt fyrir það eru margir áfram með verkjaupplifun sem mikilvægt er að viðurkenna og taka tillit til. Meðferðargildi atvinnuþátttöku er töluvert og getur hún verið hluti starfsendurhæfingar. Hjá VIRK er lögð áhersla á að við upphaf starfsendurhæfingar eru einstaklingar ekki í meira en 70% náms eða starfshlutfalli, með það að markmiði að auka getur til náms eða vinnu, til að hafa tök á að sækja ýmis úrræði í starfsendurhæfingunni.

Ráðgjafar og atvinnulífstenglar VIRK styðja fólk til vinnu og fylgja þeim eftir í ákveðinn tíma þegar ákveðnum stöðugleika hefur verið náð m.t.t. starfshlutfalls. Það er gjarnan reynsla ráðgjafa og atvinnulífstengla VIRK auk heilbrigðisstarfsfólks að einstaklingur með langvinna stoðkerfisverki er stundum með efasemdir um getu sína þegar líður að endurkomu til vinnu. „Allt eða ekkert“ hugsanir eins og það að þurfa að vera alveg batnað, helst að verkirnir séu horfnir áður en farið er til vinnu á ný, eru eðlilegar. Óöryggi um hvernig endurkomu skuli háttað er oft hindrun⁹. Hér skiptir máli að hlusta á einstaklinginn, fara yfir bjargráð og bakslagsvarnir og viðhorf hans gagnvar endurkomu til vinnu. Meta þarf hvernig sambandið er við fyrri vinnustað eða hvort horfa þurfi til nýs starfsvettvangs, sem einstaklingur gæti ráðið betur við miðað við verkjaupplifun.

Reynslan er sú að sá sem hefur tök á og vilja til að snúa með stigvaxandi endurkomu til vinnu er líklegri til að viðhalda starfsgetu þegar til lengri tíma er litið. Sá sem fer strax í fulla vinnu, gæti upplifað að úthald til fullrar vinnu er ekki nægilegt og hann búi ekki yfir nægum bjargráðum. Auk þess á hann e.t.v. erfitt með að standa á sínu á vinnustað, t.d. ef skilningi og góðu skipulagi er ábótavant. Samstarf starfsmanns, ráðgjafa einstaklings hjá VIRK og næsta yfirmanns á vinnustað er mjög mikilvægt þegar endurkoma til vinnu er skipulögð. Vinnustaðaúttekt getur verið viðeigandi sem og leiðbeiningar frá iðjuþjálfa eða sjúkraþjálfara varðandi skipulag, jafnvægi í daglegu lífi og bjargráð í vinnu. Stuðningsviðtöl við upphaf atvinnuþátttöku hafa einnig gefið góða raun.

Vonandi fæst jákvæðari umræða innan heilbrigðiskerfisins um að gefa fólki með langvinna verki meiri von um betri heilsu og lífsgæði. Þó vandinn sé flókinn er hægt að takast á við hann á jákvæðan hátt. Sá sem er með verki þarf að vera virkur þátttakandi og leyfa sér að verða bílstjórinn í sínu lífi, í stað þess að vera farþegi og bíða eftir bata. Oft fylgir verkjaupplifun skömm og vanmáttur. Auk þess hefur einstaklingur með langvinna verki stundum litla trú á bata þar sem hann hefur ekki fengið viðeigandi upplýsingar, fræðslu um orsakir verkja og/eða meðferð í heilbrigðiskerfinu.

Það er auðveldara um að tala en í að komast en með samstilltu átaki allra aðila má snúa sveifinni í jákvæða átt. Ef einstaklingur fer í endurhæfingu með þá vissu að hann verði ekki betri er viðbúið að sú verði raunin. En sem betur fer sýna fjölmörg dæmi í endurhæfingu og í starfsendurhæfingu hjá VIRK að með þrautseigju og viðeigandi stuðningi hefur fólk sem hafði litla trú í byrjun, komist aftur út á vinnumarkað með betri heilsu og lífsgæði.

Fræðsluefni tengt langvinnum verkjum og endurkomu til vinnu

• Prevent 4work – www. p4work.com er samstarfsverkefni sérfræðinga frá fjórum löndum; Bretlandi, Spáni, Ítalíu og Danmörku. Hér er að finna fjölmargar upplýsingar tengdar stoðkerfisverkjum og atvinnu sem nýst geta bæði einstaklingum, vinnustað og fagfólki.
• 10 atriði sem þú vilt vita um bakið þitt: Félag sjúkraþjálfara, í samvinnu við sjúkraþjálfara á Reykjalundi, fékk leyfi til að þýða bækling sem upphaflega var gefinn út af breska sjúkraþjálfarafélaginu, The Chartered Society ofPhysiotherapists (CSP) árið 2017. Bæklinginn má finna hér. 
• Retrain pain: www.retrainpain.org á fjölmörgum tungumálum með stuttum glærusýningum sem útskýra ýmislegt tengt langvinnum verkjum ásamt andlegum og félagslegum þáttum og fleiru.
• The key to understanding pain: www.painrevolution.org/factsheets - 10 punktar sem útskýra langvinna stoðkerfisverki og mikilvægi fræðslu og trú á eigin getu –á nokkrum tungumálum (undir hverjum punkti).
• VELVIRK: www.velvirk.is upplýsingasíða tengt heilsu og atvinnuþátttöku
• Heilsueflandi vinnustaður: vinnustadir.heilsueflandi.is.

Greinin birtist fyrst í ársriti VIRK 2023.

Heimildir

1. National Institute for health and care excellence. Chronic pain (primary and secondary) in over 16s: assessment of all chronic pain and management of chronic primary pain. NICE guideline Published: 7 April 2021 www.nice.org.uk/guidance/ ng193
2. Vigdís Hlíf Pálsdóttir, Þorbjörg Jónsdóttir og Guðmundur Kristján Óskarsson. Tengsl langvinnra verkja á fullorðinsárum og sálrænna áfalla í æsku. Læknablaðið 2023;109: 67-73.
3. Sigrún Ólafsdóttir Flóvenz, Elín Broddadóttir, Sturla Brynjólfsson og fl. Tengsl þrálátra líkamlegra einkenna við þunglyndi og kvíða hjá þeim sem leituðu til heilsugæslu. Læknablaðið 2021;107: 67-73.
4. Gunnarsdottir S, Ward S, Serlin R. A population based study of the prevalence of pain in Iceland. Scand J Pain 2010; 1: 151-157.
5. Jonsdottir T, Aspelund T, Jonsdottir H, et. al. The relationship between chronic pain pattern, interference with life and health-related quality of life in a nationwide community sample. Pain Manag Nurs 2014;15: 641-51.
6. National Institute for health and care excellence. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management. NICE guideline Published: 30 November 2016 www.nice.org.uk/guidance/ng59
7. Beemster TT, van Velzen JM, van Bennekom CAM, Reneman MF, FingsDresen MHW: Usefulness and feasibility of comprehensive and less comprehensive vocational rehabilitation for patients with chronic musculoskeletal pain: perspectives from patients, professionals, and managers. Disabil rehabil 2022, 44(5), 754-767.
8. Januario LB, Mathiassen SE, Stevens ML, Holtermann A: Are residents in eldercare wards associated with musculuskeletal pain and sickness absence among the workers? A prospective study based on onsite observations. Scandinavian Journal of Work Environment & Health, 2021; 47(8), 609-618.
9. Svanholm F, Liedberg GM, Löfgren M, Björk M: Factors of importance for return to work, experienced by patients with chronic pain that have completed a multimodal rehabilitation program - a focus group study. Disabil Rehabil, 2022, 44(5): 736- 744.