Dr. Tom Burns heiðursprófessor í samfélagsgeðlækningum við University of Oxford

Útdráttur

Endurhæfing einstaklinga sem glíma við geðræn vandamál, þar sem áherslur voru á nákvæmar greiningar og skipulagða endurhæfingu, kom fram á sjónarsviðið sem fræðigrein á þeim tíma þegar verið var að skipta út geðsjúkrahúsum fyrir geðheilbrigðisþjónustu sem var minna einangruð frá samfélaginu (deinstitutionalization). Það hafði hins vegar ekki þau áhrif að sjúklingar ættu auðveldara með að fá vinnu. Atvinna með stuðningi, sem notuð var fyrir einstaklinga með námsörðugleika, var innleidd um 1970 fyrir einstaklinga með geðræn vandamál og þróaðist síðan í það að verða einstaklingsmiðaður stuðningur til starfs eða „Individual Placement and Support (IPS)“. IPS leggur megináherslu á skjóta atvinnuleit án nákvæms undirbúnings og hefur ítrekað verið sýnt fram á að IPS er árangursríkasta aðferðin. Hún hefur hinsvegar ekki verið mikið notuð og sú regla að ákveðinn fjöldi einstaklinga geti verið hjá ráðgjafa hverju sinni ásamt því að einstaklingar séu „aldrei útskrifaðir“ takmarkar nýtingarmöguleika hennar. IPS-LITE er hins vegar aðlöguð IPS aðferð sem styttir upphaflega íhlutun í 9 mánuði og stuðning í vinnu í 4 mánuði og eykur þar með afköst og skilvirkni. Niðurstöður slembdrar samanburðarrannsóknar (RCT) á 123 sjúklingum sýndu að hún var jafn árangursrík og ætti því að vera arðbærari þar sem fleiri njóta þjónustunnar. Hér er því lagt til að IPS-LITE verði valin því hún hefur þann kost að geta komið í veg fyrir þá tilhneigingu að fjarlægjast IPS aðferðafræðina sem hefur verið viðvarandi vandamál IPS þjónustunnar.

Abstract

Psychiatric rehabilitation, with an emphasis on detailed assessment and structured retraining, emerged as a discipline in the era of deinstitutionalization. However, it did not succeed in obtaining employment for patients. Supported Employment was imported in the 1970s from learning disability to mental health and developed into Individual Placement and Support (IPS). IPS prioritized rapid job search without detailed preparation and has been demonstrated consistently to be the most successful approach. However, it has not been widely used and its requirement for a fixed caseload and ‘no discharge’ policy make it relatively limited in accessibility. IPS-LITE modified IPS to reduce the initial intervention to 9 months and in work support to 4 months, thereby increasing throughput and efficiency. An RCT of 123 patients demonstrated that it was equally effective and therefore, given the increased throughput, should be more cost effective. It is, therefore, suggested as the preferred model and has the added benefit that it might reduce the model drift that has plagued IPS services.

Tvö módel í starfsendurhæfingu

Geðlæknisfræðin hafa breyst gríðarlega mikið frá lokum seinni heimstyrjaldarinnar. Stóru sjúkrahúsin hafa lokað og áherslur hafa færst yfir í það að tryggja að sjúklingar fái meðhöndlun í samfélaginu og þeim hjálpað að verða fullgildir meðlimir í því. Þessi tilfærsla inn í samfélagið var samhliða uppbyggingu á vandaðri endurhæfingarstarfsemi sem hafði þann tilgang að hjálpa sjúklingum að aðlagast. Þessi nálgun var skipulögð, stigvaxandi og byggði á nákvæmu mati á sérstökum skerðingum og hindrunum hvers sjúklings fyrir sig. Þó nálgunin væri aðdáunarverð á margan hátt þá mistókst henni ítrekað að ná þeim árangri að koma fólki í starf á almennum vinnumarkaði.

Í kring um 1970 var önnur róttæk aðferð „atvinna með stuðningi“ reynd sem varð til út frá þjónustu við einstaklinga með námsörðugleika. Í stað þess að reyna að draga úr áhrifum greindra skerðinga þá voru þær einfaldlega viðurkenndar sem viðvarandi og leitað var eftir starfi sem einstaklingurinn gæti fengið og ráðið við, þrátt fyrir skerðingarnar. Individual Placement and Support (IPS), eða einstaklingsmiðaður stuðningur til starfs, hefur þróast sem ein tegund af atvinnu með stuðningi sem er sérstaklega hönnuð fyrir einstaklinga með geðræn vandamál.

Það sem einkenndi IPS þjónustuna voru atvinnuráðgjafar sem voru með fastan fjölda eða 25 einstaklinga í sinni þjónustu sem þeir reyndu að finna störf fyrir án þess að á undan færi yfirgripsmikil greiningarvinna eða þjálfun – það sem kallað var „skjót atvinnuleit“. Þeir tengdust klínískum geðteymum en báru ekki beina ábyrgð á geðrænni meðferð einstaklingsins – það var hlutverk geðteymisins. Þeirra hlutverk var að finna starf fyrir einstaklinginn. Þeir skuldbundu sig til að taka að sér alla þá sem lýstu áhuga á að fara að vinnu, án þess að reiða sig alfarið á mat klíníska geðteymisins um hæfni þeirra til þess. Þegar einstaklingarnir voru komnir í vinnu þá studdu þeir þá og oft einnig vinnuveitandann. Margir atvinnuráðgjafanna leituðu eftir áhugasömum vinnuveitendum til samstarfs og ræktuðu tengsl við þá. Í tímanns rás þróaðist IPS í staðlaða aðferðafræði með 8 leiðandi meginreglur sem sjá má í textaboxinu og sérstakan tryggðarskala (fidelity scales) sem var þróaður til að meta starfsemi teymanna.

IPS rannsóknir

Niðurstöður frá IPS rannsóknum eru eftirtektarverðar og stöðugar. Núna eru til yfir 15 hágæða slembdar samanburðarrannsóknir (RTC) og fjölmargar aðrar rannsóknir sem greina frá áhrifum aðferðarinnar (Bond, Drake og Becker 2012; Modini, Tan, Brinchmann, Wang, Killackey, Glozier o.fl. 2016). Allar sýna þær að hún er betri en skipulögð endurhæfing þegar horft er til þess sérstaka markmiðs að finna starf á almennum vinnumarkaði. Flestar af fyrstu rannsóknunum voru gerðar í Bandaríkjunum þar sem vinnulöggjöfin og velferðarkerfið er mjög frábrugðið því sem gerist í Evrópu þannig að það kallaði á nauðsyn þess að gera slembna samanburðarrannsókn (RTC) í Evrópu. Þátttakendur í þeirri rannsókn, EQOLISE, voru 300 sjúklingar með geðklofa frá sex mismunandi Evrópu löndum með mjög ólík hagkerfi og velferðarkerfi (Þýskaland, Ítalía, Holland, England, Búlgaría, Sviss) (Burns, Catty, Becker, Drake, Fioritti, Knapp o.fl. 2007). Niðurstöður hennar staðfestu niðurstöðurnar frá Bandaríkjunum að IPS væri nær tvisvar sinnum áhrifaríkari en aðrar aðferðir í starfsendurhæfingu. Það hefur verið hefð í slembdnum IPS samanburðarrannsóknum að fylgja þeim eftir í 18 mánuði með mati við upphaf rannsóknar, eftir 9 mánuði og 18 mánuði. EQOLISE rannsóknin var ekkert frábrugðin því og notaði sömu matsaðferðir.

Þegar við skoðum gögnin frá EQOLISE nánar kemur í ljós áhugavert atriði. Af þeim 85 sjúklingum sem fengu vinnu þá höfðu nánast allir þeirra fengið atvinnu þegar 9 mánaða matið var framkvæmt. Það virtist vera að ef þú varst ekki búin að fá vinnu þá, þá var það ólíklegt að áframhaldandi stuðningur myndi breyta því. Þetta voru mikilvægar upplýsingar. IPS er mjög aðlaðandi möguleiki fyrir stefnumótendur vegna þess hve einföld hún er (ekki mikill upphafskostnaður) og hefur verið sú aðferð sem mælt er með í mörgum löndum og landsvæðum. Það að hver ráðgjafi sé einungis með 25 einstaklinga í þjónustu hverju sinni og að ekki sé hægt að útskrifa þá gerir þessa aðferð hins vegar dýra í framkvæmd. Myndi það draga úr árangri IPS að takmarka þann tíma sem einstaklingum er fylgt eftir – að yfirgefa stefnuna um engar útskriftir? Við ákváðum að skoða þetta og framkvæma rannsókn á tímatakmörkuðu IPS (IPS-LITE).

IPS-LITE rannsóknin

Við slembiröðuðum 123 sjúklingum annarsvegar í IPS og hinsvegar í IPS-LITE og söfnuðum gögnum frá 120 þeirra. Allir sjúklingarnir voru á þeim tíma í tengslum við geðheilbrigðisþjónustu og höfðu verið atvinnulausir í meira en sex mánuði. Sömu fjórir atvinnuráðgjafarnir sáu um íhlutunina en þjónustan við þá sem völdust í IPS-LITE var takmörkuð við 9 mánaða stuðning til að finna starf. Ef þeir höfðu ekki fundið starf á þeim tíma, þá benti atvinnuráðgjafinn á að e.t.v. væri tíminn ekki réttur og að þeir ættu að hætta í IPS og að sjúklingarnir ættu að halda áfram í sinni geðheilbrigðisþjónustu að minnsta kosti um tíma. Þeim væri hins vegar hjartanlega velkomið að koma aftur í verkefnið ef þeir teldu að aðstæður hefðu breyst. Ef þeir voru hins vegar búnir að finna starf þá varði stuðningur í starfi aðeins í 4 mánuði.

Tilgátan okkar var sú að IPS-LITE væri hugsanlega ekki eins árangursrík og IPS en vegna aukinna afkasta mundi hún vera hagkvæmari út frá fjárhagslegum sjónarmiðum þar sem fleiri sjúklingar myndu fá vinnu með afmörkuðum fjölda af IPS starfsmönnum. Tilgáta okkar var sú að hún myndi falla í vinstra hornið neðst á kostnaðarhagkvæmniplaninu (cost effectiveness plan) – minni árangur en ódýrari (mynd 1). Niðurstöður okkar voru kynntar árið 2015 og voru þær betri en við höfðum búist við (Burns, Yeeles, Langford, Vazquez Montes, Burgess og Anderson 2015). Tíðni atvinnu eftir 18 mánuði var nokkurn vegin sú sama (IPS-LITE 24 (41%), IPS 27 (46%)). Eins og gert hafði verið ráð fyrir, þá höfðu mun fleiri sjúklingar úr IPS-LITE verið útskrifaðir eftir 18 mánuði (57 (97%) samanborið við 16 (28%) úr IPS (mynd 2). Einungis 11 sjúklingar fengu vinnu eftir 9 mánuði (4 IPS-LITE, 7 IPS). Allir í IPS-LITE hópnum og 2 sjúklingar í IPS hópnum fengu vinnu eftir að hafa verið útskrifaðir frá atvinnuráðgjafa – í raun fundu sjúklingarnir störfin af sjálfsdáðum. Einungis 5 sjúklingar (10%) fengu því vinnu vegna áframhaldandi þjónustu frá IPS atvinnuráðgjafa. Við fundum engan mun á öðrum niðurstöðum, svo sem líðan, félagslegri virkni, ánægju o.s.frv.

Útreikningar okkar sýndu að ef nýju sjúklingunum sem kæmu inn í þessa tvo hópa gengi jafn vel að finna sér vinnu þá myndu þeir í IPS-LITE hópnum fá 36 störf og það jafnvel innan fyrstu 18 mánaðanna í þjónustu samanborið við þá í IPS hópnum sem myndu fá 31 starf. Það er nokkuð ljóst að sú hagræðing sem fylgir því að fleiri geta farið í gegnum IPS-LITE þjónustu mun aukast hratt eftir því sem tíminn líður og að hin IPS þjónustan mun ávallt sitja uppi með helming sjúklinga sinna sem eiga líklega aldrei eftir að finna vinnu.

Vandamál og lausnir við innleiðingu IPS

IPS, eins og henni var líst hér að framan, er mjög álitleg að mati yfirvalda og stefnumótenda. Einfaldleiki IPS og skynsemi mæla með henni. Sannleikurinn er samt sá að IPS aðferðafræðin er mun sjaldnar innleidd en maður mundi halda. Fyrirtæki sem gefa sig út fyrir að leiðbeina um framkvæmd á IPS virðast ganga mjög vel en reiða sig á reynslumikla sölumenn og yfirfærsla á aðferðafæði IPS í almenna þjónustu er vandfundin. Það er nokkuð algengt að finna svokallaðar IPS þjónustur sem eru það alls ekki, oft eru þetta einfaldlega venjulegar vinnumiðlanir sem taka sér merki IPS. Það sem er jafnvel enn meira áhyggjuefni er að staðfestar IPS þjónustur færa sig oft í burtu frá IPS stöðlum og veita útþynnta þjónustu. Ekki er auðvelt að ná utan um þessa útþynningu með hefðbundnum tryggðarskalamælingum þar sem núverandi mælitæki, þrátt fyrir þeirra margbrotnu samsetningu, eru enn of ónámkvæm.

Ástæða þess að ekki hefur tekist að festa IPS í sessi er að hluta til vegna tilhneigingar IPS þjónustu til að staðna þegar upprunalegum markmiðum hefur verið náð. Það að hver atvinnuráðgjafi skuli hafa afmarkaðan fjölda einstaklinga í þjónustu og geti ekki útskrifað þá gerir það að verkum að IPS þjónustan verður bæði kostnaðarsöm og kraftlaus sem hefur fyrirsjáanleg áhrif á starfsánægju starfsmanna. IPS-LITE tekur á báðum þessum vandamálum með beinum hætti. Hún viðheldur fjölda nýrra tilvísana og lækkar þar með kostnað á einingu. Hún tryggir ennfremur þá stöðugu áskorun og ávinning sem allir sem vinna með fólki þurfa á að halda til að viðhalda hvatningu í starfi. Með því að leggja áherslu á stöðugan straum af nýjum sjúklingum þá dregur einnig úr mestu áhættunni sem fylgir almennri IPS þjónustu – það að fjarlægjast IPS aðferðafræðina. Það er í mannlegu eðli að njóta þess að vinna við flókin verkefni og ég hef tekið sérstaklega eftir því hversu hratt IPS starfsmenn taka að sér sífellt flóknari verkefni í störfum sínum - ráðgjöf, útbúning ferilskráa, æfingar fyrir atvinnuviðtöl, o.s.frv. Allt þetta er afturhvarf til gömlu, árangurslausu aðferðafræðinnar um skipulagða endurhæfingu. Ef IPS á að vera árangursrík aðferðafræði áfram þá verður hún að vera marksækin og einföld í framkvæmd. Ég myndi álíta að IPS-LITE og vönduð stjórnun séu leiðin til að ná því fram.

Greinin birtist í ársriti VIRK 2017 - sjá fleiri áhugaverðar greinar úr ársritinu hér. 

Heimildaskrá

Bond GR, Drake RE & Becker DR. (2012) Generalizability of the Individual Placement and Support (IPS) model of supported employment outside the US. World Psychiatry. 11:32-39

Burns T, Catty J, Becker T, Drake RE, Fioritti A, Knapp M, et al. (2007) The effectiveness of supported employment for people with severe mental illness: a randomised con-trolled trial. Lancet. 370(9593):1146-1152

Burns T, Yeeles K, Langford O, Vazquez Montes M, Burgess J & Anderson C. (2015) A randomised controlled trial of time-limited individual placement and support: IPS-LITE trial. British Journal of Psychiatry. 207:351-356

Modini M, Tan L, Brinchmann B, Wang M-J, Killackey E, Glozier N, et al. (2016) Supported employment for people with severe mental illness. Systematic review and meta-analysis of the international evidence. British Journal of Psychiatry. 209(1):14-22