Svandís Nína Jónsdóttir verkefnastjóri hjá VIRK

 

Það er óumdeilt að góð heilsa er mikilvæg fyrir einstaklinga og samfélagið allt. Gott almennt heilsufar er ekki einungis auðlind hverrar þjóðar heldur skiptir einnig sköpum í gangverki hins hnattræna hagkerfis.

Þjóðir sem annað hvort stefna að - eða vilja viðhalda - hagvexti og velsæld borgara sinna þurfa því að skapa lífsskilyrði sem hlúa að heilsu fólks til skemmri eða lengri tíma¹. Hvernig það er gert, hins vegar, er stóra spurningin.

Félagslegir áhrifaþættir heilsu

Sjúkdómar (eða heilkenni) og önnur veikindi eru flókin fyrirbæri og eiga sjaldan rætur að rekja til erfðaþátta einvörðungu. Þvert á móti hafa fjölmargar rannsóknir leitt í ljós að heilsufar fólks megi beint og óbeint rekja til mismunandi félags-, efnahags- og sálfélagslegra þátta í lífi og umhverfi einstaklinga^2,3.

Samkvæmt Alþjóðaheilbrigðismálastofnuninni (WHO) eiga rætur langtímaveikinda sér ekki síst stað í þeim aðstæðum og skilyrðum sem einstaklingum eru búnir frá vöggu til grafar. Þ.e.a.s. umhverfið ,,sem einstaklingar fæðast í, dvelja í, starfa og deyja í“⁴ getur haft veruleg áhrif á heilsufar þeirra eða allt frá 30-55% að umfangi⁵.

Í ljósi þess að einstaklingar fæðast inn í misgóðar félags- og efnahagslegar aðstæður er einungis rökrétt að líta svo á að samband heilsufars og efnahags sé dæmi um heilsuójöfnuð sem hægt er að draga úr eða jafnvel útrýma með ýmsum aðgerðum.

Heilsuójöfnuður

Heilsuójöfnuður birtist víða. Rannsóknir hafa sýnt að einstaklingar með góða menntun, ágætar tekjur sem búa í tiltölulega öruggu umhverfi lifa lengur og eru við betri heilsu en tekjulágir einstaklingar með litla menntun. Menntun, tekjur og aðbúnaður fólks hefur því sjálfstæð og stundum bein áhrif á heilsufar og ævilengd þess burtséð frá erfðum, sjúkdómum og slysatíðni^6,7.

Það þarf ekki að leita langt til að sjá vísbendingar um heilsuójöfnuð af þessu tagi á Íslandi (sjá myndir 1 og 2). Fyrri myndin sýnir meðalævilengd 30 ára Íslendinga skipt eftir kyni og menntun árin 2011 til 2020. Á myndinni má sjá að meðalævilengd kvenna með framhalds- eða háskólamenntun er lengri en karla með framhalds- eða háskólamenntun og einnig lengri en kvenna með minni menntun.

Seinni myndin (mynd 2) sýnir hlutfall landsmanna sem býr við heilsufarslegar takmarkanir í daglegu lífi árin 2005-2018, skipt eftir menntun. Þó hlutfall einstaklinga með heilsufarslegar takmarkanir fari heilt á litið hækkandi yfir tíma eru þær algengari í hópi einstaklinga sem eru með grunnmenntun en þeirra sem eru með framhalds- eða háskólamenntun.

Heilsuójöfnuður er WHO sérstaklega hugleikið viðfangsefni, einkum nú þegar heimurinn er að sigla út úr heimsfaraldri. Faraldurinn hefur afhjúpað umtalsverða félags- og efnahagslega mismunun sem leiðir gjarnan til heilsuójöfnuðar, ekki einungis milli ríkja heldur einnig innan ríkja.

Af þessum sökum hefur WHO hrundið af stað sérstöku ákalli eftir auknum jöfnuði og hefur útlistað sértækar aðgerðir sem eiga að skila árangri eigi síðar en árið 2028 (e.WHO Special Initiative for Action on the Social Determinants of Health for Advancing Health Equity)⁸.

Rannsóknir hafa sýnt að félags- og efnahagsleg staða hefur mótandi áhrif á einstaklinga og getur þannig haft bein og óbein áhrif á heilsufar
þeirra. 

Að mæla heilsufar

En hvað er heilsa? Hvernig skilgreinum við góða heilsu? Eða slæma? Líkt og fræðimenn benda á er heilsa ekki einhlítt fyrirbæri. Öðru nær. Í heilsufarsrannsóknum er brýnt að greina á milli þriggja hugsmíða, þ.e. sjúkdóma (e. disease), veikinda (e. sickness) og heilsuleysis (e. illness) því þær þýða ekki það sama . Eitt þarf ekki að fylgja öðru.

Einstaklingur getur verið með sjúkdóm sem veldur eða veldur ekki veikindum. Sjúkdómurinn getur verið vanvirkur (án einkenna) eða einkennin komið og farið á víxl. Jafnframt getur umfang eða vægi einkenna verið mismikið á milli einstaklinga og því ekki hægt að setja þá undir sama hatt. Einstaklingar með sjúkdóm þurfa hvorki að vera veikir né heilsulitlir og öfugt, einstaklingar geta verið veikir án þess að vera með skilgreindan sjúkdóm og/eða önnur sjáanlega heilsufarsleg einkenni¹⁰.

Þó þessi óskýrleiki sé ekki endilega til trafala í málefnum einstaklinga torveldar þetta rannsóknir, ekki síst þegar verið er að bera saman heilsufar hópa yfir tíma, á milli kynslóða eða á milli landa.

Í slíkum samanburði koma veikleikar sjúkdómsgreiningakerfa og/eða takmarkanir í heilbrigðisþjónustu skýrt fram. Tökum dæmi. Í landi þar sem heilbrigðisþjónusta er ekki til staðar eða aðgengi að henni takmarkað er líklegt að tíðni sjúkdóma sé lægra en annars staðar, einfaldlega vegna þess að án læknisþjónustu eru sjúkdómar hvorki greindir né skráðir.

Staða þekkingar er einnig mikilvæg í þessu tilliti. Skilningur okkar á orsökum og einkennum sjúkdóma breytist yfir tíma sem oft á tíðum getur orðið til þess að nýir sjúkdómar verða til eða skilgreiningar á eldri sjúkdómum breytast¹¹.

Mat á eigin heilsu (e. Self-rated Health, SRH)

Af þessum sökum hafa rannsakendur á vettvangi lýðheilsu og heilbrigðisrannsókna farið að beina sjónum sínum í æ auknum mæli að upplifun fólks á eigin heilsu og líðan í stað þess að horfa einvörðungu til tíðni sjúkdóma og sjúkdómseinkenna.

Í sinni einföldustu mynd er hugmyndin sú að einstaklingar, sem telja sig heilsulitla eða líður ekki vel, eru líklegri en aðrir til að vera með heilsubrest og talsvert líklegri til að lifa skemur. Mýmargar rannsóknir hafa leitt í ljós sterk tengsl á milli huglægs mats einstaklinga á eigin heilsu, lífsstílsins sem þeir lifa og heilsufarsútkomu (veikinda/andlát)¹².

Þetta kemur skýrt fram í yfirgripsmikilli langtímarannsókn Schnittker og Bacak (2014) þar sem fyrirliggjandi heilsufarsupplýsingar bandarískra einstaklinga árin 1980-2002 voru samkeyrðar við dánarmeinaskrá árið 2008. Ef litið er framhjá andlátum vegna slysa hafði mat einstaklinga á eigin heilsu langstærsta forspárgildið um andlát, þ.e.a.s. því verri sem einstaklingar mátu heilsu sína því styttri varð ævilengd þeirra jafnvel þótt leiðrétt hafi verið fyrir öðrum áhrifaþáttum¹³.

Faraldsfræðileg rannsókn Farah N. Mawani og Heather Gilmore (2010) á andlegri heilsu 15 ára og eldri íbúa í Kanada sýnir svipaðar niðurstöður. Einstaklingar sem mátu andlega heilsu sína lélega eða sæmilega voru líklegri til að vera með geðgreiningu frá lækni en einstaklingar sem mátu heilsu sína góða. Þeir voru jafnframt líklegri til að vera með minni menntun og lægri tekjur en einstaklingar sem mátu heilsu sína góða¹⁴.

Huglægar mælingar sem þessar eru einfaldar í sniðum og eru því oft nefndar „eins þátta spurningar“ (e. single-item measures) í daglegu tali¹⁵. Fólk er einfaldlega beðið um að meta andlega eða líkamlega heilsu sína heilt á litið og eru svarmöguleikar oft gefnir á 4 eða 5 punkta Likert kvarða, þar sem 1 merkir að heilsan er mjög góð og 4 eða 5 að hún er slæm eða léleg (eða öfugt).

Kostir þessara einföldu mælikvarða eru ótvíræðir í alþjóðlegum samanburði. Þekking fólks á einkennum sjúkdóma sem og sjúkdómaheitum er mismunandi milli menningarheima og getur það valdið meiri skekkju á milli landa eða samfélagshópa en ef spurt er almennra spurninga um líðan.

Ókostirnir eru á hinn bóginn þeir að spurningarnar afla ekki upplýsinga um það hvort fólk sé í raun veikt eða ekki, hvort það finni til alvarlegra einkenna og - ef við á - hversu lengi einkennin hafa staðið yfir. Því er brýnt að túlka niðurstöður varlega og varast að draga þær ályktanir að einstaklingur sem t.a.m. metur andlega heilsu sína góða eða mjög góða sé ekki, og hafi jafnvel aldrei verið, með geðrænan vanda¹⁶.

Hvert stig á þessum kvarða segir mikið um batnandi heilsutengd lífsgæði og því gefa þessar mælingar sterklega til kynna góðan árangur starfsendurhæfingar hjá VIRK. 

Líðan og heilsutengd lífsgæði íslensku þjóðarinnar

Spurningakönnun VIRK um heilsu og líðan almennings sýnir - svo að ekki sé um villst - að mat fólks á eigin heilsu tengist félagsog efnahagslegri stöðu þess. Könnunin var framkvæmd af Maskínu fyrir VIRK dagana 7.-23. febrúar 2022 og fengust svör frá 1897 þátttakendum. Könnunin var lögð fyrir Þjóðgátt Maskínu sem er þjóðhópur fólks (e. panel) sem dreginn er með tilviljun úr Þjóðskrá. Svarendur voru af öllu landinu, 18 ára og eldri og voru svörin vegin með hliðsjón af kyni, aldri og og búsetu þjóðarinnar eins og hún birtist á Hagstofuvefnum.

Tvær almennar spurningar um líðan, þ.e. andleg líðan annars vegar og líkamleg líðan hins vegar, voru lagðar fyrir hópinn ásamt fimm spurningum um heilsutengd lífsgæði. Lífsgæðaspurningarnar fimm eru nokkurs konar mælitæki sem samanstendur af fimm víddum eða heilsufarsþáttum (hreyfigetu, sjálfsumönnun, venjubundin störf og daglegar athafnir, verki/óþægindi, kvíða/þunglyndi) og eru þátttakendur beðnir um að meta hindrandi vægi hvers og eins þeirra í daglegu lífi á þriggja eða fimm punkta Likertkvarða, þ.e. allt frá 1 (engri hindrun) til 3 eða 5 (talsverðrar eða algerrar hindrunar).

Svörum einstaklinga er venjulega varpað yfir á svokallaðar „heilsufarsmyndir” (e. health states) sem hafa mismikið vægi eftir aðstæðum. Þannig er hægt að laga mælitækið að ýmsum aðstæðum, m.a. til að meta árangur af starfsendurhæfingu. Kvarðinn er talsvert notaður í Evrópu og eitthvað hérlendis þó ekki sé búið að staðla eða fullklára íslensku útgáfuna¹⁷.

Til einföldunar í umfjölluninni hér voru víddirnar fimm lagðar saman í eina heild (heildarskor) og svarmöguleikum endurraðað á þann máta að hærri stigafjöldi merkir meiri heilsutengd lífsgæði og lægri stigafjöldi minni.

Til viðbótar við bakgrunnsþætti (aldur, menntun, tekjubil og hjúskaparstöðu) voru þátttakendur einnig spurðir eftirfarandi spurningar um fjárhagsstöðu sína: Hversu auðvelt eða erfitt hefur það verið fyrir þig og fjölskyldu þína að ná endum saman fjárhagslega að undanförnu, s.s. að borga fyrir mat, húsnæði og nauðsynlega reikninga? Svarmöguleikar voru frá 1 (mjög erfitt) til 5 (mjög auðvelt).

Andleg og líkamleg heilsa

Á mynd 3 má sjá hlutfall svarenda í Þjóðhópi Maskínu sem metur andlega og líkamlega heilsu sína góða, sæmilega eða lélega. Um 77% meta andlega heilsu sína góða og 69% meta líkamlega heilsu sína góða. Ef Covidárið 2020 er undanskilið svipar þessum niðurstöðum nokkuð til niðurstaðna Heilsu og líðan kannana Landlæknisembættisins en á bilinu 76-82% landsmanna hafa metið andlega heilsu sína góða í gegnum árin¹⁸.

Í ljósi samfélagsumræðunnar síðustu misserin er athyglisvert að ekki hærra hlutfall en 4% fullorðinna meti andlega heilsu sína lélega. Líkt og fjallað er um í grein eftir undirritaða í ársriti VIRK 2021 er orðræðan í samfélaginu sú að ekki einungis séu einkenni kvíða og depurðar algengari nú meðal almennings en áður heldur fari þau vaxandi að umfangi. Þó ætlunin hér sé ekki að rengja þær fullyrðingar benda niðurstöður Maskínu þó óneitanlega til þess að heilt yfir sé andleg líðan almennings ekki slæm.

Þetta er auðvitað sagt með þeim fyrirvara að „góð andleg líðan“ er ekki mælikvarði á að viðkomandi sé ekki – eða hafi aldrei verið með - geðröskun heldur gefur einungis til kynna mat á andlegri líðan hverju sinni. Á hinn bóginn er vel hugsanlegt að andleg líðan fari versnandi í ákveðnum samfélagshópum, þá einkum þeim sem mikið hefur mætt á vegna veikinda, streitu eða slysa og er því afar brýnt að beina sjónum sérstaklega að hópum sem kunna að standa höllum fæti, t.a.m. vegna bágrar félags- og efnahagslegrar stöðu.

Líkt og áður segir sýna rannsóknir fram á nokkuð sterkt samband á milli tekna, fjárhagsstöðu og mats einstaklinga á eigin heilsu. Könnun Maskínu rennir stoðum undir þetta. Á mynd 4 sjáum við hlutfall svarenda sem metur andlega og líkamlega heilsu sína lélega, sæmilega eða góða skipt eftir heimilistekjum. Líkt og sjá má eru einstaklingar, sem meta andlega og líkamlega heilsu sína góða, líklegri en þeir sem meta hana sæmilega eða lélega, til að vera með hærri heimilistekjur.

Það kemur því ef til vill ekki á óvart að svipuð niðurstaða fáist þegar mat á eigin heilsu er greint eftir því hversu auðvelt eða erfitt það er að ná endum saman. Á mynd 5 sjáum við að hlutfall einstaklinga sem metur andlega og líkamlega heilsu sína lélega eru líklegri en aðrir (þ.e. þeir sem meta heilsu sína sæmilega eða góða) til að hafa átt erfitt með að ná endum saman að undanförnu. Þetta á sérstaklega við um líkamlega heilsu en um fjórðungur svarenda við bága líkamlega heilsu eiga erfitt með að ná endum saman.

Heilsutengd lífsgæði

Eins og þegar hefur komið fram skiptast heilsutengd lífsgæði gróflega í fimm víddir og voru svör einstaklinga við spurningunum lögð saman í eina heildarmælingu, þar sem lægsta stig er 5 og hæsta stig 15. Á mynd 6 er að sjá samanburð á milli könnunar Maskínu og þjónustuþega VIRK á þremur tímapunktum: við upphaf þjónustu, við lok þjónustu og í eftirfylgd (u.þ.b. 3-14 mánuðum eftir lok þjónustu).

Eins og við er að búast er munur á heildarskori eftir því hvort litið er til þjónustuþega VIRK eða könnunar Maskínu, sérstaklega í upphafi þjónustu enda eru þjónustuþegar VIRK með skerta starfsgetu vegna heilsubrests og margir búa þar að auki við erfiðar félagslegar aðstæður.

Við upphaf þjónustu mælast einstaklingar hjá VIRK með 11,5 stig borið saman við 14,2 stig í hópi Maskínu. Eftir því sem á líður hækkar þó mat þjónustuþega VIRK á heilsutengdum lífsgæðum sínum. Við lok þjónustu er matið 12,5 stig og í eftirfylgd er það 13,1 stig. Hvert stig á þessum kvarða segir mikið um batnandi heilsutengd lífsgæði og því gefa þessar mælingar sterklega til kynna góðan árangur starfsendurhæfingar hjá VIRK.

Það er síðan áhugavert að bera þessar tölur saman við niðurstöður úr mælingu Maskínu eins og gert er í mynd 6 en eðlilega er mæling almennings á heilsutengdum lífsgæðum sínum heilt á litið betri en mæling þeirra sem hafa leitað til VIRK, því hópurinn sem hefur verið í þjónustu VIRK hefur allur tekist á við starfsgetumissi í kjölfar heilsubrests og stundum mjög erfiðra félagslegra aðstæðna.

Einnig þarf að hafa þann varann á í þessum samanburði að mælingarnar eru gerðar á mismunandi tímapunktum og taka ekki mið af hinu flókna samspili á milli heilsufars, bakgrunnsþátta og aðstæðum í samfélaginu hverju sinni.

Samantekt

Í þessari grein er fjallað um hið flókna samspil sjúkdóma við umhverfi og aðstæður einstaklinga hverju sinni. Rannsóknir hafa sýnt að félags- og efnahagsleg staða hefur mótandi áhrif á einstaklinga og getur þannig haft bein og óbein áhrif á heilsufar þeirra. Einstaklingar sem standa höllum fæti í félags- og/eða efnahagslegu tilliti eru líklegri en aðrir til að eiga við heilsufarsvanda að stríða og eru þ.a.l. í aukinni hættu á að heltast af vinnumarkaði.

Í þessu felast þó tækifæri. Í ljósi þess að samband heilsufars og aðstæðna er kerfisbundið en ekki komið til af tilviljun, er hægt að bregðast við og finna lausnir til úrbóta. Lausnirnar þurfa þó að henta vandanum. Ef satt reynist, að efnahagslegog félagsleg staða hefur áhrif á heilsufar einstaklinga, liggur í augum uppi að í bland við góða heilbrigðisþjónustu þarf einnig að horfa til félags- og efnahagslegs aðstæðna í umhverfi fólks.

Greinin birtist fyrst í ársriti VIRK 2022. 

Heimildir

1. The Institute of Medicine (U.S). The Future of Public Health, Committee for the Study of the Future of Public Health. A public report 1988.
2. Pöld, o.fl. (2016). Trends in selfrated health and association with socioeconomic position in Estonia: Data from cross-sectional studies in 1996-2014. International Journal for Equity in Health, 15(1)
3. Hernandez o.fl. (2006). Genes, behavior, and the social environment: moving beyond the nature/nurture debate, Institute of Medicine (U.S.). Committee on Assessing Interactions A.
4. World Health Organization, Commission on Social Determinants of Health. Closing the Gap in a Generation: Health Equity through Action on the Social Determinants of Health. CSDH final report, 2008.
5. Braveman, o.fl. (2014). The Social Determinants of Health: It's Time to Consider the Causes of the Causes, Public Health Reports 129(19).
6. Flaskerud o.fl. (2012). Social Determinants of Health Status. Issues in Mental Health Nursing, 33(7), 494-497.
7. Jeong o.fl. (2019). Association between the return-to-work hierarchy and self-rated health, self-esteem and self-efficacy. International Archives of Occupational and Environmental Health 92(5), 709-716
8. Alþjóðaheilbrigðismálastofnunin (WHO): https://www.who.int/initiatives/action-onthe-social-determinants-of-health-foradvancing-equity
9. Wikman o.fl. (2005). Illness, disease and sickness absence: An empirical test of differences between concepts of ill health, Journal of Epidemiology and Community Health, 59(6)
10. Rjiken o.fl. (2013). The importance of illness duration, age at diagnoses and the year of diagnoses for labor participation changes of people with chronic illness: Results of a nationwide panel-study in the Netherlands. BMC Public Health, 13(1)
11. Yew o.fl. (2014). Anthropological Inquiry of Disease, Illness and Sickness. Journal of Social Science and Medicine, 9(2).
12. Lund o.fl. (2018). Simultaneous social causation and social drift: Longitudinal analysis on depression and poverty in South Africa. Journal of Affective Disorders, 229
13. Schnittker o.fl. (2014). The increasing predictive validity of self-rated health, Plos One, 9(1)
14. Mawani o.fl. (2010). Validation of self-rated mental health. Statistics Canada, Health reports, 21(3)
15. Hetlevik o.fl. (2020). Self-rated health in adolescence as a predictor of ‘multi-ilness’ in early adulthodd: A prospective registrybased Norwegian HUNT study. SSM Population Health, 11.
16. Shi o.fl. (2021). A Hypothesis of Gender Differences in Self-Reporting Symptoms of Depression: Implications to Solve Under-Diagnosis and Under-Treatment of Depression in Males. Frontiers in Psychiatry, 12.
17. Greiner o.fl. (2003). A single European currency for EQ-5D health states: results from a six country study. European Journal of Health Economics, 4(3), 222-231
18. Sjá mælaborð lýðheilsu https://www. landlaeknir.is/tolfraedi-og-rannsoknir/ maelabord/