Orri Smárason sálfræðingur

 

Á síðastliðnum árum hefur orðið mikil aukning á úrræðum sem ætlað er að bæta líðan, geðheilbrigði og lífsgæði fólks í gegnum netið eða snjallsímaforrit. Rannsóknir benda til að nánast helmingur fólks þjáist einhvern tímann á lífsleiðinni af geðröskun¹. Rannsóknir benda einnig til að almennt sé frekar erfitt að fá viðeigandi meðferð við geðröskunum og að það eigi við á Íslandi eins og víðast hvar annars staðar.

Sérhæfð sálfræðimeðferð er oft frekar óaðgengileg, dýr og háð langri bið á biðlista^2-4. Þetta er sérlega hvimleitt í ljósi þess að töluvert er núna vitað um sálfræðilegar meðferðarleiðir sem eru mjög líklegar til að hjálpa stórum hluta þeirra sem glíma við tilfinningavanda. Vandi samfélags sem vill aðstoða þá þegna sína sem glíma við tilfinningavanda er því sá, í hnotskurn, að vandinn er algengur, árangursríkar meðferðarleiðir eru til en aðgengi fólks að þeim meðferðarleiðum er verulega ábótavant^1.

Á sama tíma og þessi staða er uppi lifum við í hinum vestræna heimi á tímum þar sem við erum nánast sítengd við internetið, ýmist í gegnum tölvu eða snjallsíma. Þetta leiðir af sér augljós tækifæri; nefnilega að nýta þessa tækni til að koma gagnlegri þekkingu, leiðum og aðferðum sem vitað er að gagnast mörgum sem glíma við vanlíðan og tilfinningavanda, til skila á hagkvæman og skilvirkan hátt. Við þetta bætist að eðli geðræns vanda er oft sá að fólk á erfiðara með að sækja sér þjónustu en ella. Fólki sem líður verulega illa gengur misvel að yfirstíga þær hindranir sem eru í kerfinu okkar og enn eru, því miður, til staðar fordómar gagnvart geðrænum vanda sem nær örugglega stoppar marga af við að sækja sér þá aðstoð sem þeir hefðu annars gagn af. Hópur fólks glímir einnig við vanda sem telst vægur og fær því ekki forgang í geðheilbrigðiskerfinu en margt af því fólki gæti engu að síður nýtt sér leiðir og aðferðir til að bæta líðan sína og lífsgæði. Þannig mætti jafnvel fyrirbyggja um leið að vandi þeirri þróist í alvarlegri átt. Það eru því fjölmargar ástæður fyrir því að svokölluð net- og fjarúrræði hafa rutt sér til rúms og munu líklega halda áfram að gera það. Heimsfaraldur af völdum Kórónaveiru hefur einnig ýtt enn frekar undir þá hugsun að netið og tæknina megi nýta mun betur en nú er gert á þessu mikilvæga sviði.

„Við þessar aðstæður austur á landi kviknar hugmyndin að Lifðu betur, sjálfshjálparnámskeiði á netinu sem er ódýrt, einfalt og aðgengilegt öllum með nettengingu.“

Rannsóknir á úrræðum

Í grófum dráttum má skipta fjar- og netúrræðum í tvo meginflokka, sjálfshjálparúrræði (með eða án lágmarksstuðnings frá meðferðaraðila) annars vegar og meðferðarúrræði (sem eru nær alltaf með stuðningi frá meðferðaraðila) hins vegar.

Úrræði sem teljast til sjálfshjálpar eru oftar en ekki í formi námskeiða sem gjarnan eru sett fram með myndböndum, texta og verkefnum til að kenna vissa meðferðarleið eða til að hjálpa með vissan afmarkaðan vanda, frekar en endilega að meðhöndla geðraskanir sem mæta læknisfræðilegum greiningarskilmerkjum. Ýmsar rannsóknir eru til sem benda til að úrræði af þessum toga geti reynst verulega gagnleg, sérstaklega við vægari vanda. Hér má nefna dæmi um rannsóknir á úrræðum sem ætluð eru til að hjálpa fólki með verkjavandamál5 , að hætta að reykja6 og að taka upp heilsusamlegri lífsstíl⁷. Stærsta áskorun úrræða af þessu tagi er að vísbendingar eru um að margir sem byrji á sjálfshjálparnetnámskeiðum klári þau ekki eða fylgi ekki að öllu leyti leiðbeiningum námskeiðsins⁸. Þó má draga úr þessu vandamáli verulega með einföldum aðgerðum, til dæmis með því að senda þátttakendum reglulega tölvupósta til áminningar⁹.

Töluvert af rannsóknum hafa kannað hvernig megi koma gagnreyndri sálfræðimeðferð til skila með aðstoð stafrænnar tækni. Þessar rannsóknir, sérstaklega þær sem snúa að hagnýtingu hugrænnar atferlismeðferðar með tæknilausnum, ná aftur um 20 ár og teljast því varla lengur nýjar. Ef til vill er merkilegasta niðurstaða þessara rannsókna sú að heilt yfir virðist vel framkvæmd netog fjarmeðferð ekki skila minni árangri en hefðbundin sálfræðimeðferð sem fer fram augliti til auglitis^10,11. Það er bæði merkilegt og mikilvægt að vita að gagnreynd og góð meðferð virkar líka yfir netið. Það bendir til að mikil sóknarfæri séu til staðar þegar kemur að því mikilvæga verkefni að auka aðgengi almennings að sálfræðimeðferð. Einnig eru í þróun aðferðir og tæknilausnir sem hafa það að markmiði að hreinlega bæta meðferð og gera hana hagkvæmari í framkvæmd. Sem dæmi má nefna rannsóknir þar sem sýndarveruleiki (Virtual Reality) er notaður til að hjálpa fólki að takast á við sértæka fælni eða mikinn kvíða við ákveðnar aðstæður, svo sem fyrir börn sem þurfa að bera vitni í sakamáli í réttarsal¹². Önnur leið er að nota farsímaöpp til að styðja við meðferð á milli meðferðartíma. Þá skráir fólk hjá sér líðan sína, fær áminningar um æfingar og heimaverkefni á milli tíma og skráir hjá sér hvernig æfingar gengu og meðferðaraðili getur fylgst með í rauntíma og brugðist fljótt við spurningum¹³.

Eðlilega hafa spurningar vaknað um hvort samband skjólstæðings og meðferðaraðila, sem vitað er að skiptir máli fyrir gagnsemi meðferðar, sé ekki slakara þegar öll samskipti fara fram í gegnum netið. Þetta hefur verið töluvert kannað og niðurstaðan er sú að meðferðarsambandið er almennt álíka gott í netmeðferð og í annarri meðferð, sem styrkir enn frekar stöðu þessara úrræða¹⁴.

„Tæknin sem er hluti af okkar daglega lífi verður sífellt öflugri, ódýrari og útbreiddari og það verður mikilvægt í framtíðinni að kanna hvernig við getum best nýtt hana okkur til gagns. Tækifærin á þessu sviði eru of stór til að láta þau fram hjá sér fara.“

Lifðu betur

Fyrir nokkrum árum var undirritaður að störfum sem klínískur sálfræðingur á Austurlandi. Á þeim tíma var staða geðheilbrigðismála í fjórðungnum þannig að tveir öflugir sálfræðingar voru starfandi við sérfræðiþjónustu skóla, einn til tveir sál fræðingar komu frá Reykjavík á nokkurra vikna fresti og einn til tveir geðlæknar gerðu slíkt hið sama. Þetta var sú þjónusta sem í boði var fyrir um það bil 12 þúsund manna samfélag sem dreifðist yfir tæplega 23.000 ferkílómetra svæði. Biðlistar voru eðlilega langir og þjónustan oft ekki eins og best var á kosið. Á sama tíma voru að birtast tölur sem sýndu fram á að við Íslendingar notuðum meira af kvíða-, svefnog þunglyndislyfjum en hin Norðurlöndin og tölurnar fyrir Austurland voru hærri hvað þetta varðaði en tölurnar á landsvísu^15,16. Því miður komu þessar tölur ekki sérstaklega á óvart, eftirspurn eftir geðheilbrigðisþjónustu á þessu stóra (og oft illfæra) landsvæði var mun meiri en framboðið og þau úrræði sem í raun voru mest aðgengileg fyrir flesta voru lyf. Nú er mikilvægt að taka fram að lyf eru oft góður kostur í meðferð sálmeina en rannsóknir sýna að við vægum til miðlungs alvarlegum vanda er sálfræðimeðferð áhrifaríkari og hagkvæmari og í alvarlegri tilfellum er blönduð meðferð lyfja og sálfræðimeðferða oftast talinn besti kostur¹⁷.

Við þessar aðstæður austur á landi kviknar hugmyndin að Lifðu betur, sjálfshjálparnámskeiði á netinu sem er ódýrt, einfalt og aðgengilegt öllum með nettengingu. Lifðu betur er byggt á ACT (Acceptance and Commitment Therapy) sem við sem að verkefninu stöndum þýðum sem sáttar- og atferlismeðferð18. Við völdum ACT af því að við töldum að það væri meðferð sem hentaði sérlega vel að setja upp sem netnámskeið, okkur fannst full ástæða til að koma ACT meira á framfæri hérlendis og að búa til meðferðarefni á íslensku, við töldum líklegt að svipað námskeið byggt á hefðbundinni hugrænni atferlismeðferð væri væntanlegt frá öðrum aðilum og við vildum bjóða valkost við það. Nýleg samantektarrannsókn hefur sýnt fram á að ACT netmeðferðir eru gagnlegar við fjölmörgum geðrænum vandamálum, þær gagnast mörgum ólíkum hópum fólks og árangurinn af þeim viðhelst eftir að meðferð er lokið¹⁸. Við fengum styrki frá Uppbyggingarsjóði Austurlands og þróunarstyrk frá VIRK Starfsendurhæfingarsjóði til að koma úrræðinu á laggirnar. Það reyndist mun meiri vinna en við gerðum ráð fyrir í upphafi að koma Lifðu betur í loftið og ýmis ljón urðu á veginum. Það sem við töldum að tæki um eitt ár tók í raun vel rúmlega þrjú. En í apríl 2020 opnaði Lifðu betur vefnámskeiðið sitt og var um leið sótt um skráningu á því í úrræðakerfi VIRK. Lifðu betur fellur klárlega í sjálfshjálparflokk netúrræða, stuðningur er í boði í gegnum tölvupóst og í tilfelli skjólstæðinga VIRK er alltaf til staðar ráðgjafi sem vísar skjólstæðingi í úrræðið og eru ráðgjafarnir hvattir til að styðja við skjólstæðinga sína á meðan þeir fara í gegnum námskeiðið. Að öðru leyti ber fólk sjálft ábyrgð á að kynna sér námsefnið og vinna verkefnin. Viðbrögð við úrræðinu hafa verið góð og það árangursmat, sem vissulega er enn óformlegt, lofar góðu. Eins og algengt er með sjálfshjálparúrræði komu þó fram vísbendingar, aðallega frá samtölum við ráðgjafa VIRK, að nokkur hluti þátttakenda sem byrjaði námskeiðið kláraði það ekki eins og það var lagt upp. Við höfum því nýlega gert endurbætur á námskeiðinu, sérstaklega eins og það snýr að skjólstæðingum VIRK, þar sem þátttakendur fá skýrari fyrirmæli í upphafi námskeiðs og mjög reglulega tölvupósta yfir námskeiðstímann til að minna þau á að sinna verkefnunum og halda áfram. Við bindum vonir við að þetta hjálpi til við að leysa þennan vanda en við lítum svo á að úrræðið sé enn í þróun og mótun og munum við leitast áfram við að betrumbæta það í samvinnu við skjólstæðinga og samstarfsaðila.

Íslenskir frumkvöðlar

Íslendingar hafa almennt staðið nokkuð framarlega í þróun net- og fjarúrræða. Sem dæmi má nefna íslenska hugbúnaðarfyrirtækið Kara Connect (www.karaconnect. com) sem er framarlega í þróun lausna fyrir fjarmeðferð, Lifekeys (lifekeyshealth.com) sem er stórt fyrirtæki á sviði fjarmeðferðar í Evrópu og er stýrt af Íslendingnum Guðmundi Ebenezer Birgissyni sálfræðingi og AI Therapy (www.ai-therapy.com), fyrirtæki sem býður upp á hugræna atferlismeðferð á netinu meðal annars við félagsfælni, þróað af dr. Fjólu Dögg Helgadóttur sálfræðingi. Sidekick (https://sidekickhealth.com) er svo íslenskt fyrirtæki sem þróar stafrænar lausnir til að fyrirbyggja og vinna að meðhöndlun fjölbreyttra lífsstílsvandamála. Í dag bjóða flestir sjálfstætt starfandi meðferðaraðilar og sálfræðistofur líka upp á meðferð í gegnum myndsímtöl sem valkost við hefðbundna meðferð, sem er til fyrirmyndar.

Dæmi um úrræði sem eru á íslensku, aðgengileg á netinu og byggð á gagnreyndum aðferðum. (Sjá töflu hér fyrir ofan)

Framtíðarsýn og tækifæri

Það felast mörg tækifæri í því að nýta tæknina og netið í geðheilbrigðisþjónustu. Stærstu tækifærin felast sennilega í því að gera hjálplega þekkingu og fræðslu um líðan og geðheilbrigði mun aðgengilegri fyrir mun stærri hópa en áður hefur þekkst. Að sama skapi er risastórt tækifæri fólgið í fjarog netmeðferðum til að gera gagnreynda meðferð aðgengilega fyrir nánast alla, óháð búsetu, veðri, færð og efnahag. Þannig geta fleiri fengið viðeigandi þjónustu fyrr sem myndi fyrirbyggja að vandi þróaðist á alvarlegra stig. Samfélagslegur ávinningur af slíkum úrræðum gæti mögulega verið gríðarlegur. Annað tækifæri er hreinlega að bæta árangur meðferðar með tæknilausnum. Notkun snjallsímaforrita, tölvuleikja og sýndarveruleika býður upp á tækifæri til að útfæra inngrip og meðferðir á annan hátt sem jafnvel gæti með áframhaldandi þróunar- og rannsóknarvinnu bætt árangur meðferða.

Nú þegar er margt í boði fyrir þá sem vilja bæta líðan sína og geðheilsu með fjar- og netúrræðum. Þróunin hefur verið hröð síðustu ár og ekki er líklegt að það hægi á henni í bráð. Tæknin sem er hluti af okkar daglega lífi verður sífellt öflugri, ódýrari og útbreiddari og það verður mikilvægt í framtíðinni að kanna hvernig við getum best nýtt hana okkur til gagns. Tækifærin á þessu sviði eru of stór til að láta þau fram hjá sér fara.

Heimildir

1. Kessler, R.C., et al., Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSMIV disorders in the National Comorbidity Survey Replication.[Erratum appears in Arch Gen Psychiatry. 2005 Jul;62(7):768 Note: Merikangas, Kathleen R [added]]. Archives of General Psychiatry, 2005. 62(6): p. 593-602.
2. Wahlbeck, K. and M. Huber, Access to Health Care for People with Mental Disorders in Europe. 2009, European Centre for Social Welfare Policy and Research: Vienna, Austria.
3. Ríkisendurskoðun, Geðheilbrigðisþjónusta við börn og unglinga. Annað og þriðja þjónustustig. Skýrsla til Alþingis. 2016.
4. Geðhjálp, Viðbrögð Geðhjálpar við skýrslu heilbrigðisráðherra um geðheilbrigðismál. 2018.
5. Trompetter, H.R., et al., Positive Psychological Wellbeing Is Required for Online Self-Help Acceptance and Commitment Therapy for Chronic Pain to be Effective. Front Psychol, 2016. 7: p. 353.
6. Lauerer, E., et al., Can smoking cessation be taught online? A prospective study comparing e-learning and role-playing in medical education. Int J Med Educ, 2021. 12: p. 12-21.
7. Blomfield, R.L., et al., Impact of selfhelp weight loss resources with or without online support on the dietary intake of overweight and obese men: the SHED-IT randomised controlled trial. Obes Res Clin Pract, 2014. 8(5): p. e476-87.
8. Titov, N., et al., Improving adherence and clinical outcomes in self-guided internet treatment for anxiety and depression: randomised controlled trial. PLoS ONE [Electronic Resource], 2013. 8(7): p. e62873.
9. Titov, N., et al., Improving adherence and clinical outcomes in self-guided internet treatment for anxiety and depression: randomised controlled trial. PLoS One, 2013. 8(7): p. e62873.
10. Andersson, G., et al., Guided Internetbased vs. face-to-face cognitive behavior therapy for psychiatric and somatic disorders: a systematic review and meta-analysis. World Psychiatry, 2014. 13(3): p. 288-95.
11. Hadjistavropoulos, H.D., et al., Therapist-assisted Internet-delivered cognitive behavior therapy for depression and anxiety: Translating evidence into clinical practice. Journal of Anxiety Disorders, 2014. 28(8): p. 884-893.
12. H.R. Dómsalur í sýndarveruleika: https://www.ru.is/domsalur-isyndarveruleika/. 2021.
13. Wolters, L.H., et al., Feasibility, Acceptability, and Effectiveness of Enhanced Cognitive Behavioral Therapy (eCBT) for Children and Adolescents With Obsessive-Compulsive Disorder: Protocol for an Open Trial and Therapeutic Intervention. JMIR Res Protoc, 2020. 9(12): p. e24057.
14. Sucala, M., et al., The therapeutic relationship in e-therapy for mental health: a systematic review. J Med Internet Res, 2012. 14(4): p. e110.
15. NOMESCO, Health Statistics for the Nordic Countries: http://norden.divaportal.org/smash/get/diva2:781991/ FULLTEXT03.pdf. 2014.
16. Landlæknir, Lýðheilsuvísar eftir heilbrigðisumdæmum á Íslandi, Austurland. 2016.
17. Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom: Stöd för styrning och ledning [The Swedish National Clinical Guidelines for anxiety- and affective disorders: Support for management and administration]. 2017, Stockholm: Socialstyrelsen.
18. Thompson, E.M., et al., Internet-Based Acceptance and Commitment Therapy: A Transdiagnostic Systematic Review and Meta-Analysis for Mental Health Outcomes. Behav Ther, 2021. 52(2): p. 492-507.

Greinin birtist fyrst í ársriti VIRK 2021.